泌尿系结石

讲课教师：张朝晖泌尿系结石上海交通大学医学院主要内容概述1上尿路结石2下尿路结石3上海交通大学医学院性别差异：男多于女（3:1）地区性：南方多于北方复发率：高好发部位：上尿路多于下尿路上海交通大学医学院结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：少部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。大部分结石病因不清楚。上海交通大学医学院结石分两大类：①与代谢因素有关的结石②感染性结石上海交通大学医学院常见引起尿石的代谢异常：高钙尿症（甲旁亢、特发性）高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症机制：高浓度化学成分→肾小管损伤→尿液基质增多→盐类析出→结石形成上海交通大学医学院感染性结石细菌分解尿液中的尿素→氨→尿液碱化→磷酸盐和尿酸铵过饱和析出→沉淀细菌、感染产物、坏死组织→结石核心上海交通大学医学院尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中抑制晶体形成物质不足核基质的存在影响尿石形成的三大根本性因素：上海交通大学医学院流行病学因素年龄：20～55岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白↑、精制糖↑、纤维素↓→上尿路结石形成饮水、高温环境及活动影响尿石形成的其他因素：上海交通大学医学院尿液因素形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等尿pH值改变：酸性尿→尿酸结石、胱氨酸结石碱性尿→磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物浓度↑尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素上海交通大学医学院解剖结构异常尿路梗阻↓尿路感染及晶体或基质沉积↓尿石易形成上海交通大学医学院尿路感染基质增加，晶体粘附↑感染性磷酸镁铵结石形成条件：pH﹥﹦7.2氨存在感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨上海交通大学医学院病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变上海交通大学医学院小结（掌握）大多数草酸钙结石病因不明磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关胱氨酸结石与遗传有关尿酸结石由尿酸代谢异常所致上海交通大学医学院尿结石成分及其性质（了解）上海交通大学医学院草酸钙结石（质硬，粗糙，不规则，棕褐色）上海交通大学医学院磷酸钙结石（易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X线片中分层，形成鹿角形结石）上海交通大学医学院胱氨酸结石（光滑，黄色，蜡样外观）上海交通大学医学院尿酸结石（质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示）上海交通大学医学院主要内容概述1上尿路结石2下尿路结石3上海交通大学医学院临床表现与活动有关的血尿和疼痛其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关结石越小症状越明显上海交通大学医学院血尿（损伤粘膜）镜下血尿，可见血凝块肉眼血尿，更为常见上海交通大学医学院疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关）无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛上海交通大学医学院结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤上海交通大学医学院结石引起上尿路完全梗阻↓无尿↓急性肾功能衰竭上海交通大学医学院实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等肾功能检查上海交通大学医学院影像学诊断KUB平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变有无充填缺损及其他畸形B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况上海交通大学医学院输尿管肾镜检查以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗上海交通大学医学院鉴别诊断胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转上海交通大学医学院依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度治疗上海交通大学医学院(一）保守治疗适应征：结石﹤0.6cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石上海交通大学医学院方法：观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量﹥2000ml以上强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏上海交通大学医学院控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH值6.5；治疗时pH值：7～7.5）氯化铵→酸化尿液→防止感染性结石上海交通大学医学院肾绞痛治疗：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇上海交通大学医学院感染石控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂限制磷酸摄入氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石碱化尿液至pH﹥7.8上海交通大学医学院（二）体外冲击波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)X线、B定位上尿路结石适用结石﹤2.5cm禁忌症并发症上海交通大学医学院ESWL禁忌症结石远端梗阻、妊娠出血性疾病、严重心脑血管病安置心脏起搏器血肌酐265umol/L急性尿路感染肥胖、严重骨关节畸形上海交通大学医学院ESWL并发症血尿肾绞痛感染石街结石残留上海交通大学医学院（三）非开放手术治疗（微创手术）输尿管肾镜取石或碎石术（1）中、下段输尿管结石（2）ESWL术后“石街”（3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术（1）适用﹥2.5cm的肾盂及下肾盏结石（2）与ESWL联合应用上海交通大学医学院（三）非开放手术治疗（微创手术）经皮肾镜取石或碎石术示意图上海交通大学医学院各种类型结石的微创手术示意图上海交通大学医学院手术器械上海交通大学医学院钬激光的碎石效率已被泌尿外科医生认同上海交通大学医学院气压弹道+超声治疗肾结石精彩片段上海交通大学医学院钬激光治疗输尿管结石精彩片段上海交通大学医学院输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术凝块法肾盂切开取石术肾切除术（四）开放性手术治疗（逐渐减少）上海交通大学医学院双侧上尿路结石手术治疗原则（重点）双侧输尿管结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：双侧肾结石：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：上海交通大学医学院鹿角型结石的处理结石小，肾收集系统轻度扩张，应用ESWL术肾收集系统严重扩张，或肾盏颈狭窄，应用无萎缩性肾切开取石术或经皮肾镜经皮肾镜+ESWL上海交通大学医学院上尿路结石的预防结石成分分析去除尿路梗阻、感染、异物一般性预防同保守疗法特殊预防方法草酸盐结石：B6，氧化镁服别嘌呤醇；去除甲状腺腺瘤或增生组织上海交通大学医学院主要内容概述1上尿路结石2下尿路结石3上海交通大学医学院膀胱结石上海交通大学医学院临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难膀胱刺激症上海交通大学医学院诊断X线B超膀胱镜检直肠指诊上海交通大学医学院治疗经膀胱镜碎石机械、液电、超声、气压弹道、激光耻骨上膀胱切开取石术上海交通大学医学院尿道结石上海交通大学医学院临床表现：急性尿潴留伴会阴剧痛；亦可排尿困难，点滴排尿上海交通大学医学院诊断：扪诊、直肠指诊、B超和X线检查上海交通大学医学院治疗：位于舟状窝→挤出前端尿道→钩取或钳出后尿道→推入膀胱上海交通大学医学院谢谢联系方式：E-mail:[e-mail]电话:[phone]