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泌尿系统损伤莒县人民医院泌尿外科目的和要求：（一）掌握尿道损伤的病理、诊断和急诊处理原则。（二）熟悉肾损伤的病理、诊断和治疗原则。（三）了解输尿管损伤、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断和治疗原则。(四)重点：肾损伤、尿道损伤的病理类型、临床表现、诊断和治疗原则。（五）肾损伤、尿道损伤的病理类型。教学内容：（一）肾损伤。（二）尿道损伤。（三）膀胱损伤。（四）输尿管损伤概述：泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。1.肾、输尿管、膀胱、后尿道位置隐蔽，一般情况下不易受损伤。2.前尿道、球部尿道位置表浅，易受损伤。3.泌尿系统损伤的主要病理改变为出血及血尿外渗。第一节肾损伤解剖特点1.肾脏位置在腹膜后，隐蔽受多层组织及脏器保护，不易受伤。2.肾脏本身质脆，受暴力后易发生破裂。病因：1.开放伤：枪弹伤、刀伤等。2.闭合伤：直接暴力，简接暴力。肾本身的病变易受外伤作用破裂病理：多见为闭合伤1.肾挫伤2.肾部份裂伤3.肾全层裂伤4.肾蒂损伤血尿外渗是肾损伤后继发的病理变化临床表现休克：重度肾损伤常见血尿：多为肉眼血尿，严重程度与肾损伤程度并不一致疼痛：常为钝痛腰腹部肿块及皮下瘀斑发热：继发感染诊断外伤史尿常规B超：无创、方便，可在床边作检查，便于动态观察X线：KUB，IVP，动脉造影（怀疑肾蒂损伤）CT：可作为首选检查（CT增强扫描是金标注）治疗目的：保存肾功能，降低死亡率。一.紧急处理抗休克、输血、补液密切观察生命体征定性检查作好手术探查准备二.保守治疗：（1）绝对卧床2-4周（通常4-6周肾挫伤才趋于愈合）2-3个月观察病情变化。（2）密切观察病情变化（3）及时补充血容量，维持内环境稳定，补充营养。（4）预防感染（5）对症处理保守治疗期间发生以下情况，需手术治疗（1）抗休克治疗未见好转；（2）血尿加重，Hb和RBC比容继续下降（3）腰、腹部肿块增大（4）怀疑有腹内脏器损伤三、手术治疗开放性肾损伤肾粉碎伤肾破裂肾蒂伤四.并发症及处理1、尿外渗：最常见，及早给予有效抗生素。持续外渗者可放置输尿管内支架管或者经皮穿刺尿性囊肿引流。2、迟发性出血:2-3W内发生，可采用绝对卧床休息治疗，血管造影可以明确出血部位，介入栓塞治疗。3、肾周脓肿：5-7d，有效抗生素，经皮穿刺引流，必要时脓肿切开引流或肾切除。4、尿性囊肿：3周-数年，需要处理的相对指征：巨大尿性囊肿、持续存在的尿性囊肿、出现发热或败血症、尿性囊肿伴肾碎片者。5、损伤后高血压。6、外伤后肾积水。1%-3%。第二节尿道损伤解剖概述：男性尿道特点：长度：18-20cm球部前尿道悬垂部前列腺部后尿道膜部一、前尿道损伤（一）损伤机制：骑跨伤、伤及球部。（医源性损伤，缺血性损伤，性生活损伤）损伤类型：挫伤、裂伤、完全断裂。（二）病理：血尿外渗至会阴浅裂，会阴、阴囊、阴茎下腹壁。处理不及时可并发严重感染。临床表现：1.尿道出血2.疼痛3.排尿困难，尿潴留4.局部淤血，血肿5.尿外渗表现诊断：1、外伤史及损伤机制。2、导尿试验3、尿道造影。五、治疗：1.止血、输液、输血。2.轻度损伤，导尿成功，留置1-2周3.重度：立即行尿道修补。（伤后12小时）4.病情不允许，尿流改道，择期修补。5.并发症处理：引流血尿外渗。二、后尿道损伤（一）损伤机制：骨盆骨折：骨盆受挤压，剪力产生结果是骨盆骨折，膜部尿道断裂（二）病理：1、尿道断裂，尿潴留。2、血、尿外渗，盆腔腹膜外、膀胱周围（三）临床表现：1．休克2．疼痛3．排尿异常，尿潴留4．尿道外口可有少量血液5．会阴、阴囊可有血肿。（四）诊断：1、病史、体检（肛诊发现）2、x线片：骨盆骨折征象（五）治疗：1、紧急处理：抗休克，引流尿液2、急诊手术：尿道会师，膀胱造瘘3、血、尿外渗引流，尿道狭窄的处理（原则：纠正休克，引流尿液，恢复尿道连续性。）第三节膀胱损伤***膀胱在充盈状态时易受损伤病因：1.开放性损伤，枪弹，锐器所致。2.闭合性损伤，骨盆骨折、骨刺穿透膀胱壁。3.医疗性损伤，内镜检查，电切术等。病理：1.挫伤2.膀胱破裂：2.1腹膜外破裂，尿外渗在盆腔腹膜外。2.2腹膜内破裂，引起尿液性腹膜炎。1、膀胱挫伤；2、膀胱切割伤（医源性）。3、膀胱破裂：（1）腹膜外型；（2）腹膜内型；（3）混合型。（二）病理：临床表现：不同病理类型表现不同。1.休克：骨盆骨折失血，膀胱破裂出血。2.血尿、排尿困难3.腹痛：下腹部疼痛（腹膜外）腹膜炎（腹膜内）。4.尿瘘：开放伤可有伤口漏尿，合并直肠伤时可出现肛门流尿。诊断：1.病史、体检。2.导尿测漏试验。3.x线：骨盆骨折，膀胱造影。（五）治疗：1、紧急处理：抗休克、镇痛、镇静、早期用抗生素；2、保守治疗：轻损伤、小穿孔可留置导尿7-10天；3、手术治疗：严重出血、尿外渗者应手术：（1）完全尿流改道；（2）充分引流外渗尿液；（3）闭合膀胱缺损：A、腹膜内型破裂；B、腹膜外破裂；第四节输尿管损伤1、输尿管损伤多为医源性损伤常发生下段如子宫、直肠切除手术时，匆忙止血，大块钳扎，致误伤输尿管。2、输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症。输尿管被缝扎或切断、切除后近端被结扎，发生该侧肾积水，若不及早解除梗阻会导致肾萎缩;输尿管被钳夹或被缝在阴道残端，因发生缺血坏死，数日至2~3周后形成尿瘘，3、术中发现立即恢复输尿管的连续性，置双猪尾管及腹膜外引流。4、术后发现的损伤，常是腹壁切口或阴道发生漏尿时才被认识到，这种现象可在早期或在手术后第6~10天发生。如漏尿发生在手术后48小时内，理想的措施是再行剖腹手术，超过48小时则应作输尿管侧孔造瘘术或采用经皮肾穿刺造瘘术。