泌尿系统疾病总论

第五篇泌尿系统疾病承德医学院附属医院肾内科胡桂才第一章总论１．肾脏的基本结构和功能２．肾脏疾病的评估３．肾脏疾病常见综合征４．肾脏疾病防治原则５．进展和展望泌尿系统的组成肾脏的切面图肾单位：肾脏的功能单位每个肾约有1×106个。组成：肾小体、肾小管肾单位示意图肾小球结构立体图肾小球超微结构示意图肾小球滤过屏障分子屏障电荷屏障滤过膜内皮细胞窗孔涎蛋白基底膜网状结构硫酸肝素足细胞足突裂孔涎蛋白选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小球滤过膜肾小球滤过膜•内层：内皮细胞，多孔的只许特定大小的物质通过，在内皮细胞表面，覆盖着一层含负电荷的涎酸蛋白。•中层：基底膜正常厚度300~350nm，是重要的滤过屏障。主要成分：Ⅳ型胶原、层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖（阴离子）。•外层：上皮细胞，通过足突附着于GMB，（肾小囊的脏层）足突间裂隙孔上有裂隙膜封闭，有裂隙膜蛋白。Fig2.Normalglomerulus系膜•系膜组织：由系膜细胞及环绕的基质够成，通过内皮细胞和毛细血管腔分开。•其功能：起支架、收缩功能调节滤过率、修补基膜、吞噬清除异物及废物作用。分泌肾素（系膜组织演变成与球旁细胞相类似的颗粒细胞）。肾小球旁器肾小球旁器•肾小球旁器：在入球、出球小动脉与致密斑之间有一特殊结构称为肾小球旁器。•球旁细胞：分泌肾素•致密斑：调节球旁细胞分泌肾素•球外系膜细胞：收缩功能调节肾小球滤过面积肾间质组成•肾间质：位于肾单位和集合管之间；•肾皮质的间质少，髓质中相当多。•由细胞、纤维和基质组成。•肾小管损害常与肾间质炎症同时发生。肾脏的生理功能排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能（一）肾小球滤过功能——主要是排泄代谢产物影响肾小球滤过率（GFR）的因素肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压胶体渗透压滤过系数:滤过膜的面积和毛细血管超滤分数肾小球有效滤过压（二）肾小管重吸收和分泌功能:—维持内环境稳定的重要基础1．近端肾小管重吸收功能葡萄糖、氨基酸100%被重吸收碳酸氢根90%被重吸收水与NaCl70%被重吸收尿液形成过程示意图2．髓袢＼远端肾小管功能调节尿液最终成份的主要场所尿液的浓缩稀释功能分泌功能：H+和NH4+肾小管重吸收排泄分泌（三）肾脏内分泌功能1．分泌血管活性激素参与肾的生理功能调节肾脏的血流动力学和水盐代谢(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(reninangiotensinRAS）血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ肾素血管紧张素转换酶（2）前列腺素族髓质间质细胞主要生成PGE2、PGI2、TXA2，PGF2a（3）激肽释放酶--激肽系统（KKS）激肽原激肽释放酶缓激肽扩张小动脉，并刺激前列腺素的分泌。血管紧张素转换酶可降解缓激肽。肾脏中含有KKS的所有成分2．非血管活性激素（1）促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）EPO促使骨髓红系集落形成单位（CFU-E）分化成熟为红细胞。缺氧、贫血是刺激EPO分泌的最重要因素。（2）1α-羟化酶25-（OH）D31α-羟化酶1,25-（OH）2D3促进肠道对Ca2+的吸收，促进骨骼矿物盐沉积，也可促进破骨细胞的活性从而使骨质吸收。促进肾小管对钙磷的重吸收，尿钙磷排出减少。肾脏疾病的评估１．病史（history）２．体格检查：测血压有无皮疹与水肿等贫血体征（如：睑结膜是否苍白）心血管系统检查有无异常肾脏的触诊与听诊（有无血管杂音）３．实验室检查：尿液的检查是诊断有无肾脏疾病的主要依据。）与听诊（有无血管杂音）尿量异常•尿量与液体入量及失水量有关。•正常尿量约1500ml/d•多尿＞2500ml/d•少尿＜400ml/d•无尿＜100ml/d排尿异常•尿量异常•少尿与无尿①水利尿•多尿②溶质性利尿③水-溶质性利尿①肾功能不全•夜尿②排尿性夜尿③精神性夜尿尿性质的变化•蛋白尿：每日尿蛋白持续超过150mg•或尿蛋白/肌酐比率＞200mg/g•微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄在30—300mg蛋白尿•生理性蛋白尿的特点⑴多为一过性⑵量较少⑶病因去除后消失•病理性蛋白尿则多为持续性⑴肾小球性蛋白尿⑵肾小管性蛋白尿⑶溢出性蛋白尿⑷组织性蛋白尿泌尿系统的组成肾小球性蛋白尿主要是由于肾小球滤过膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。选择性蛋白尿：滤过膜上的负电荷减少，则尿液中出现以清蛋白为主的中分子量的蛋白质。非选择性蛋白尿：滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，则尿液中出现含大分子蛋白质（如IgG、C3）的各种分子量的蛋白质。肾小管性蛋白尿•含量小于肾小球性蛋白尿1.5克/24h•分子量较小小分子量蛋白•肾小管重吸收功能障碍•尿蛋白定性+~++•临床见于：肾盂肾炎，间质性慢肾炎，中毒、中草药肾病溢出性蛋白尿•肾小球，肾小管功能均正常，体内某种蛋白成份产生过多而出现蛋白尿•常见于：多发性骨髓瘤（本周氏蛋白尿）急性溶血（血红蛋白尿）血尿镜下血尿：显微镜可见，外观清亮3个/HP•肉眼血尿：1ml血液/1000毫升尿•RBC+与定量/HP+5个/HP•++10个/HP•+++15个/HP•+++20个/HP假性血尿的原因•月经血•剧烈运动、发热•尿道插管或尿道周围病变•血红蛋白尿或肌红蛋白尿•药物和（或）食物影响引起血尿的主要原因1.肾实质性疾病2.尿路疾病3.凝血异常4.尿路周围疾病•确定真性血尿•泌尿系病变或全身出血性疾病所致•肾小球性或非肾小球性•确定病因•红细胞位相是鉴别红细胞来源重要方法肾小球源性血尿•1.新鲜尿沉渣相差显微镜检查•2.尿红细胞容积分布区线•3.肾小球源性血尿产生原因：GBM断裂，RBC通过裂缝挤压，肾小管渗透压和pH作用，呈现变形红细胞混合性血尿•各占1/2•见于IgA肾病、肾小球肾炎、•肾盂肾炎、肾炎肾穿后管型尿管型尿：是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物管型：形成机制：蛋白在小管、集合管中凝固条件：白蛋白和T-H蛋白为基质尿液浓缩酸化尿流缓慢RBC管型：见于急性肾小球慢性肾小球肾炎急性发作SLE肾静脉血栓WBC管型：见于肾盂肾炎,间质性肾炎，也可见于急性肾小球肾炎和肾病综合征颗粒管型蜡样管型白细胞尿、脓尿和菌尿⑴≥5个/HFP白细胞尿⑵≥40万/小时⑶≥100万/12小时⑴每高倍视野均可见细菌细菌尿⑵菌落计数≥105/ml⑶球菌计数≥103/ml但应注意排除假性菌尿肾小球滤过率测定单位时间内肾小球清除该物质能力(肾小球清除率)血肌酐测定血尿素氮测定内生肌酐清除率测定血肌酐：肌酐为肌肉组织产生(少量外源性)磷酸肌酸缩合为肌酐→肾小球滤过，肾小管不吸收，肾小管分泌少许Scr分子量113脱掉↑H2O血肌酐与内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率：计算公式Scr=×尿量/每分钟Ccr×1.73m2/m2正常值：80-120ml/min40岁Ccr每年下降1ml/min70岁正常值为正常值60%尿肌酐μmol/L血肌酐μmol/L血肌酐测定•正常人肌酐从肾小球滤过并以同样速度清除，当GFR下降时，血肌酐才上升。•GFR下降到正常人的1/3时，血肌酐才上升则血肌酐并不是反映肾功能不全的敏感指标•正常值132umol/L•影响因素：性别、肌肉容积，孕妇、肌肉萎缩者血肌酐浓度低。肾小管功能测定近端肾小管功能试验NAG酶（尿中N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）α1-MGβ2-MG尿糖、尿氨基酸其他常规及生化检查：血常规、血清电解质（钙、磷）、血糖、肝功等免疫学检查：自身抗体谱、补体、血清免疫电泳、ANCA等。双肾B超检查•正常大小:(单位cm)男性大于女性，左肾大于右肾•男性•左:长10.47±0.39宽6.2±0.52厚4.89±0.49右:长10.29±0.43宽6.1±0.45厚4.66±0.46女性:左:长10.37±0.45宽5.82±0.50厚4.42±0.39右:长10.16±0.45宽5.76±0.39厚4.30±0.45肾脏体积大小的意义双肾体积缩小：慢性肾衰竭尿毒症、慢性肾脏纤维化、慢性肾盂肾炎双肾体积增大：急性肾衰竭、糖尿病肾病、肾淀粉样病变双肾大小不一致：对于诊断一侧肾脏疾病有指导意义肾活检•肾活检的目的：明确病理诊断指导治疗判断预后。•肾活检的适应症：•肾活检的禁忌症：孤立肾凝血异常肾脏疾病常见综合征•肾病综合症：大量蛋白尿、低白蛋白血症明显浮肿、高脂血症。•肾炎综合征:蛋白尿、血尿及高血压。分为:急性、慢性、急进性•无症状性尿异常：•急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征：•慢性肾衰竭综合症：泌尿系统疾病诊断原则１．病因诊断：原发、继发、遗传。２．部位诊断３．病理诊断４．功能诊断肾脏疾病防治原则•去除诱因、一般治疗、抑制免疫及炎症反应。•对症治疗、防治并发症：降压、减少尿蛋白、红细胞生成素、活性维生素D3、降血脂治疗。肾脏疾病防治原则•肾脏的替代治疗：透析治疗：腹膜透析、血液透析。肾移植•中西医结合治疗：大黄、雷公藤总苷等。肾毒性中药已引起重视。研究现状及展望•㈠肾小球疾病：分子生物学及重组DNA技术•㈡肾脏疾病免疫发病机制研究；CKD的进展机制研究。RAS、ACEI、ARB、螺内酯•㈢遗传性肾脏疾病:Fabry病采用重组人半乳糖苷酶A治疗。•㈣肾功能替代治疗：肾在各器官衰竭中成为非常突出的一个替代最为成功的器官。本单元重点1．掌握肾脏的主要结构与功能2．肾脏病常见症状与症状机理3．常见肾功能检查及临床意义4．名词解释：蛋白尿、肾病综合征、肾炎综合征、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征