泌尿系统疾病患儿的护理

曲靖医学高等专科学校教案2013至2014学年二学期系部护理系教研室（实验室）儿传教研室课程名称儿科护理授课班级2012级护理4班授课教师刘莉职称助教使用教材人民卫生出版社教案编写日期2014年2月曲靖医学高等专科学校教务处制授课时间2014年6月日星期节学时数4学时授课章节第十三章泌尿系统疾病患儿的护理授课方式理论课√讨论课□实践课□习题课□其它□教学目的（目标）1．能列举出小儿泌尿系统的解剖、生理特点及其对泌尿系统疾病的影响。2．述说急性肾小球肾炎、肾病综合症的发病机理、临床表现、治疗原则。3．能列举小儿尿路感染的病因，主要感染途径，并运用有关知识进行卫生宣教，为小儿提供保健措施。4．运用护理程序的方法为常见泌尿系统疾病患儿实施整体护理。教学重点难点重点：肾炎、肾病综合征患儿的护理难点：肾炎、肾病的发病机制教学方法用多媒体课件进行教学用病例导入教学内容采用精讲、启发、引导、讨论等教学方法教材参考文献1.沈晓明王卫平儿科学（第七版）北京人民卫生出版社2.梅国建儿科护理学北京人民卫生出版社3.黄力毅于海红儿科护理学北京人民卫生出版社4.临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部、中国人民解放军总后勤部卫生部5.范玲儿科护理学北京人民卫生出版社教案﹙首页﹚第3页教学内容时间分配板书第1节小儿泌尿系统解剖生理特点一、解剖特点(一)肾脏小儿年龄愈小，肾脏相对愈大，而且婴儿肾脏位置较低，其下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以后始达髂嵴以上。故2岁以内健康小儿腹部触诊时容易扪及肾脏。(二)输尿管婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。(三)膀胱婴儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时，膀胱顶部常在耻骨联合之上，故腹部触诊容易触到，随着年龄增长膀胱逐渐下降至盆腔内。(四)尿道新生女婴尿道长仅lcm(性成熟期3～5cm)，且外口暴露又接近肛门，易受细菌污染。男婴尿道虽较长（5～6cm），但常有包茎，尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。二、生理特点1.肾功能新生儿出生时GFR较低，仅为成人的1／4，早产儿更低。2.排尿次数及尿量绝大多数新生儿在48小时内排尿。正常婴儿每日排尿量为400～500ml／d，幼儿500-600ml／d，学龄期儿童800～1400ml／d。若新生儿尿量每小时1.0ml／kg为少尿，每小时0.5ml／kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少400ml／d，学龄前儿童少于300ml／d，婴幼儿少于200ml／d时为少尿；每日尿量少于50ml／d为无尿。3．尿液特点(1)尿色：生后头2～3天尿色深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶。正常婴幼儿尿液淡黄20分钟小儿泌尿系统解剖生理特点肾输尿管膀胱尿道生理特点少尿无尿第4页透明，但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变混，呈乳白色。(2)尿蛋白：正常小儿尿中仅含微量蛋白，定量≤100mg／(m2.24h)，定性为阴性。(3)尿细胞和管型：正常新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞3个／HP，白细胞5个／HP，偶见透明管型。12h尿细胞计数：红细胞50万，白细胞100万，管型5000个为正常。第2节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一种与感染有关的以两侧肾小球弥漫性病变为主的急性免疫反应性疾病。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎。临床上以急性发作的血尿、蛋白尿、浮肿、高血压或伴短暂氮质血症为主要特征。是小儿时期最常见的一种肾脏疾病，占小儿泌尿系统疾病的首位，好发于6～12岁小儿，男性多于女性。一、病因与A组β型溶血性链球菌急性感染有关二、发病机制当溶血性链球菌感染后，链球菌菌体作为抗原，刺激机体产生相应抗体；抗原、抗体形成可溶性循环免疫复合物，随血流抵达肾脏，沉积于肾小球基底膜，进而激活补体造成肾小球免疫病理损伤而致病。三、临床表现1.前驱症状病前1～3周多有呼吸道或皮肤感染史2.典型表现（1）血尿肉眼血尿常为首发症状之一，尿色深呈混浊棕红色或洗肉水样，持续1～2周后转为镜下血尿，镜下血尿多在6个月内消失。（2）浮肿及少尿浮肿多出现于面部、眼睑。浮肿也可波及下肢，严重时有胸、腹水及心包积液。为非凹陷性浮肿。尿5分钟25分钟急性肾炎病因发病机制临床表现血尿浮肿及少尿第5页量减少与水肿同时出现，一般一周后尿量逐渐增多，水肿亦随之逐渐消退。（3）高血压血压可轻度至中度增高，随尿量增多，血压逐渐趋于正常。3．严重表现少数患儿在起病1～2周内可出现下列严重症状。（1）严重循环充血常发生在起病1周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。临床表现为呼吸困难，端坐呼吸，颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿罗音，心脏扩大、闻及奔马律、肝脏肿大等。（2）高血压脑病由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。表现为血压突然上升之后，患儿出现剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。（3）急性肾功能不全常发生在疾病初期，由于少尿、尿闭，使代谢产物潴留于体内，出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，临床表现有头晕、头痛、恶心、呕吐、呼吸深快、疲乏无力等。严重者可发生惊厥或昏迷。一般持续3～5天，随尿量增多，病情可迅速好转。四、实验室检查1．尿常规蛋白尿定性（＋～+++），尿沉渣镜检可见多少不等的红细胞、颗粒管型、透明管型或红细胞管型。2.血液检查（1）血常规红细胞及血红蛋白轻度下降，在无感染灶情况下白细胞计数及分类正常。（2）血沉加快。（3）抗链球菌溶血素O（ASO）约50～80％的患儿抗链球菌溶血素O升高。（4）血清补体C3下降，多于病后8周恢复正常。5分钟高血压严重表现严重循环充血高血压脑病急性肾衰实验室检查第6页（5）肾功能检查持续少尿或无尿者，血肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。五、治疗原则本病无特异治疗。主要是对症治疗和护理。1.一般治疗急性期应卧床休息，限制水分及钠盐的摄入，应用青霉素或敏感抗生素7～10天清除体内感染灶。2.对症治疗（1）利尿（2）降压（3）严重循环充血的治疗严格限制水、钠入量，迅速利尿，有肺水肿者可加用硝普钠，对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。（4）高血压脑病的治疗应予止惊、降压和脱水。降压首选硝普钠，减轻脑水肿可静脉注射呋噻米，惊厥者给予地西泮止惊。（5）急性功能不全的治疗限制水、钠入量，及时处理高钾血症和酸中毒，必要时给予透析治疗。六、护理评估1、健康史2、症状体征3、社会心理资料4、实验室检查对检查结果进行及时的分析，评估各项检查结果。（1）尿液检查：镜下血尿往往持续时间较长，应告知患儿避免劳累、过度活动，以免病情反复。（2）血液检查：血沉增快往往提示疾病活动。（3）肾功能检查：血浆尿素氮和肌酐升高，内生肌酐清除率降低，提示肾功能受损，应控制蛋白质、钾及液体的摄入。（4）抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定ASO正常不能排除本病。（5）血清补体测定血清补体C3下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型APSGN的诊断有重要意义15分钟5分钟治疗原则护理评估第7页七、护理诊断/医护合作解决的问题1.体液过多与肾小球滤过率降低，钠、水潴留有关。2.活动无耐力与水、钠潴留、血压升高有关。3.潜在并发症严重循环充血；高血压脑病；急性肾功能不全。4.知识缺乏患儿及家长缺乏有关本病的护理知识。八、护理目标及护理评价1.患儿水肿明显减轻或消退。2.患儿活动耐力增加，活动时无明显心悸、气促等不适感。3.住院期间对严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全能及时发现并处理。4.患儿及家长能了解本病的护理及预防要点，配合治疗。九、护理措施1.生活护理（1）休息：休息可减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，从而使肾血流量增加，肾小球滤过率也随之增加，故可减少水、钠潴留，减轻水肿，并能减少潜在并发症的发生；因此，起病两周内应绝对卧床休息，待水肿消退、血压降致正常、肉眼血尿消失，方可下床轻微活动；血沉正常可上学，但需避免剧烈活动；待Addis计数恢复正常后才能正常活动。（2）饮食管理①应给予清淡、易消化的高热量、高维生素、低盐饮食。限制钠盐的摄入，一般每日食盐摄入量为1～2克，严重病例钠盐限制于每日60～120mg/kg；严重水肿、尿少时还应限制水的摄入，每天进入体内的液体量为前一天的出量加500ml；要准确记录24小时液体出入量。②有氮质血症者应限制蛋白质的入量，每日0.5g/kg。少尿期应少食含钾多的食物及水果，以防止高钾血症。在尿量增加、氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长5分钟20分钟护理诊断护理目标护理措施生活护理饮食管理第8页发育的需要。2.病情观察（1）计算和记录24小时的液体出入量，了解每日液体平衡状况。（2）观察水肿的消退情况①测体重每日1次。测量体重，是观察水肿消长的最有价值的指标；②检查水肿的部位，注意分布和程度的变化；③观察尿量、尿色，定期送检尿常规。持续少尿提示可能有急性肾功能不全；尿量增加、肉眼血尿消失提示病情好转。（3）观察血压变化每日测血压1～2次，按医嘱用降压药，严密观察有无高血压脑病的表现，若突然血压升高、剧烈头痛、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病的发生，应立即配合医生救治。（4）观察患儿是否有严重循环衰竭的发生：要注意观察呼吸、脉搏、血压变化及相应的症状，如是否有呼吸困难、颈静脉怒张、心率增加等表现，一旦发现应及时报告医生。（5）观察有无急性肾功能不全的发生：如有无高钾血症、氮质血症及酸中毒的表现，一旦出现上述症状，及时采取相应措施治疗。3.治疗配合（1）按医嘱正确使用利尿剂、降压药。（2）观察药物的副作用。4.心理护理第3节原发肾病综合症肾病综合征简称肾病，是由于多种病因导致肾小球基膜通透性增加，使大量血浆蛋白从尿中丢失而引起的一组临床综合征。其临床特点为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。一、病因病情观察治疗配合肾病综合征第9页原发性肾病综合征的病因尚未阐明。可能与下列因素有关：1.免疫机制2.遗传因素二、发病机制蛋白尿是肾病综合征的主要病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均为蛋白尿所致。1.大量蛋白尿肾病时肾小球毛细血管通透性增高，大量血浆蛋白漏入尿中，持续大量蛋白尿可促进肾小球系膜硬化，间质改变，逐渐导致肾功能不全。2.低蛋白血症血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因。3.水肿水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，液体在组织间隙内潴留；②血浆胶体渗透压使血容量减少，使ADH和肾素－血管紧张素－醛固酮分泌增加、心钠素减少，导致钠、水潴留；③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管钠吸收增加；④某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，导致近曲小管Na＋吸收增加。4.高脂血症低蛋白促进肝脏合成蛋白增加，主要为血清胆固醇和低密度脂蛋白浓度增高。三、临床表现1．单纯性肾病发病年龄多为2～7岁，主要表现为全身凹陷性水肿，以颜面、下肢、阴囊明显，严重者可有腹水、胸水。2．肾炎性肾病发病年龄多在学龄期。除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和氮质血症四项之一或者多项者。3．并发症（1）感染由于肾病患儿免疫力低下、应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗等，使患儿易合并各种感染，常见的有呼吸道、皮肤、泌尿道和原发性腹膜炎等。5分钟15分钟20分钟病因发病机制大量蛋白尿低蛋白血症水肿高脂血症临床表现单纯性肾病肾炎性肾病并发症第10页（2）电解质紊乱由于长期应用利尿剂、肾上腺皮质激素、饮食限制等原因，易引起电解质紊乱如低钠、低钾、低钙血症。（3）低血容量由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，液体外渗到组织间隙，导致血容量不足，在应用利尿剂大量利尿后或腹泻时易诱发低血容量休克的发生。（4）高凝状态及血栓形成由于肝脏合成凝血因子和纤维蛋白原增加，尿中丢失抗凝血酶Ⅲ，高脂血症使血液黏稠等原因，使肾病患儿存在高凝状态，易形成血栓。临床以肾静脉血栓最常见。（5）急性肾功能衰竭多数为低