泌尿系统疾病病人的护理.

泌尿系统疾病护理董意波主要内容一、泌尿系统概述二、泌尿系统常见症状体征及护理三、血液透析病人的护理一、泌尿系统概述泌尿系统的组成及功能肾脏解剖及组织学结构肾脏的生理功能泌尿系统的组成及功能肾脏：生成尿液输尿管：输送尿液膀胱：暂时储存尿液300-500ml尿道：将尿液排出体外男：18cm女：3-5cm•肾为实质性器官，位于腹腔后脊柱两侧，形似蚕豆，左右各一，左高右低。肾实质分为皮质和髓质。•肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和与之相连的肾小管组成。每个肾脏约有100万个肾单位。•肾的血液供应由起自腹主动脉的肾动脉提供，流入肾脏的血液占心搏出量的25%，流量为1000-1200mL/min。肾脏解剖及组织学结构肾脏的生理功能肾小球的滤过功能肾小管功能肾脏的内分泌功能肾小球滤过功能正常成人双侧肾脏血流量约为1000-1200ml/min,当血液流经肾小球时，除血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊，形成与血浆等渗的原尿。肾小管功能•重吸收功能:原尿流经肾小管，绝大部分葡萄糖、氨基酸、维生素、钾、钙、钠、水、无机磷等被近端小管重吸收进入血液循环，而一些毒物、药物和代谢废物则随尿排出体外。•分泌和排泄功能：肾小管上皮细胞可将本身产生的或血液内的某些物质排泌到尿中，如氢、氨、肌酐和某些药物等，以调节机体电解质、酸碱代谢的平衡•浓缩稀释功能：通过逆流倍增、髓质渗透梯度、及抗利尿激素的作用，肾脏对水具有强大的调节功能，体内水过多，肾脏稀释尿液，排水量增加；体内缺水，肾小管对水的重吸收增加，排水量减少。可反映远端肾小管和集合管对水的调节能力。肾脏的内分泌功能血管活性激素：参与肾的生理功能，调节肾脏的血流动力学和水代谢肾素前列腺素激肽释放酶非血管活性激素：主要作用于全身1α羟化酶促红细胞生成素此外，肾脏是许多肾外分泌的激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等的重要靶器官，也是某些肾外分泌的激素如促胃素、胰岛素、胰高血糖素等的主要降解场所肾素肾素主要由肾小球旁器的球旁细胞产生，肾灌注压下降、交感神经兴奋及体内含钠量减少均可刺激其分泌作用：可使肝脏产生的血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ，再经过肺肾的转换酶作用生成血管紧张素Ⅱ及Ⅲ，直接引起小动脉平滑肌的收缩导致血压上升；同时Ⅱ和Ⅲ还可刺激醛固酮的分泌，促进钠的潴留，增加血容量使血压升高。促红细胞生成素（ＥＰＯ）•具有促进骨髓造血细胞和原红细胞的分化成熟、促进网织红细胞释放入血以及加速血红蛋白合成等作用。肾脏疾病常伴有贫血，肾性贫血的发生与肾实质破坏导致ＥＰＯ形成减少有关二、常见症状体征肾源性水肿尿路刺激征肾性高血压尿异常肾区痛常见症状体征（一）肾源性水肿•是肾脏疾病最常见症状•肾炎性水肿——肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常造成球-管失衡和肾小球滤过分数下降，导致水钠储溜。多从颜面部开始，指压凹陷不明显，血压常升高。•肾病性水肿——主要是长期大量蛋白尿、低蛋白血症造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，产生水肿。多从下肢部位开始，发展为全身性、体位性、凹陷性，可无高血压及循环淤血的表现。鉴别：心源性水肿右心功能不全的主要表现首先出现在身体的下垂部位，下床活动的患者出现在双下肢，卧床活动的患者见于枕部、肩胛部、臀部等常见症状体征（二）•尿路刺激征尿频、尿急、尿痛可伴排尿不尽感及下腹坠痛尿频：指尿意频繁而每次尿量不多尿急：指每次一有尿意即感尿急难忍尿痛:排尿时伴有会阴或下腹部疼痛•原因：膀胱三角区及膀胱颈受刺激•正常人排尿4-6次/天，200-400ml/次常见症状体征（三）•肾性高血压是继发性高血压常见原因•按发生的机制：容量依赖型(80%以上)：水钠潴留肾素依赖型高血压(10%左右)：肾素—醛固酮系统被激活，降压物质分泌减少肾性高血压常见症状体征（四）尿异常•尿量异常•蛋白尿•血尿•白细胞尿、脓尿和菌尿•管型尿尿量异常：正常成人24小时尿量约为1500ml多尿：＞2500ml／d少尿：＜400ml／d无尿：＜100ml／d夜尿增多：夜间尿量超过白天或持续大于750ml。尿比重低且固定蛋白尿:每日尿蛋白持续超过150mg，尿蛋白定性试验呈阳性反应若每天持续＞3.5g，称为大量蛋白尿血尿：1）镜下血尿:尿沉渣3个/高倍镜，或1小时尿红细胞计数大于10万2)肉眼血尿：尿外观为洗肉水样、血样或有血凝块白细胞尿：指新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞＞5个脓尿：新鲜尿液白细胞计数＞40万菌尿：指清洁外阴后在无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见到细菌，或者培养菌落计数＞105/ml管型尿：正常人尿中偶见透明和颗粒管型，若12小时尿沉渣计数＞5000个或镜检发现大量或其他类型管型，称为管型尿。白细胞管型—肾盂肾炎红细胞管型—急性肾小球肾炎上皮细胞管型——急性肾小管坏死蜡样管型——慢性肾衰常见症状体征（五）肾区痛•系肾盂、输尿管内张力增加，肾包膜牵拉所致•表现为肾区胀痛、隐痛、肾区压痛、叩击痛•见于肾脏及周围炎症、肾肿瘤、积水肾绞痛是一种特殊的肾区痛，其特点为疼痛常突然发作，可向下腹外阴及大腿内侧部位发射【护理评估】病史身体评估有关检查泌尿系统常见症状的护理护理评估-病史（1）患病及治疗经过（2）心理社会资料（３）既往史有无肾脏疾病病史及其治疗经历发病时间、性质、伴随症状体征、症状发生的原因及诱因、目前病情最突出的症状等用疾病知识、心理状态、对生活、工作、学习的影响及社会支持、护理评估-身体评估1.一般状态：精神、意识、营养状况、体重等２.皮肤粘膜：苍白水肿3.胸部检查：积液、啰音4.腹部检查：浊音、压痛、叩击痛护理评估-实验室及其他检查尿液检查：尿常规、蛋白定量试验及尿细菌学培养肾功能检查：肾小球滤过功能：血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率其中内生肌酐清除率最可靠灵敏肾小管功能：近端：β2微球蛋白测定远端：尿浓缩稀释试验、尿渗量测定免疫学检查：许多原发性肾脏疾病与免疫炎症反映有关，有助于疾病类型和病因的判断肾活组织检查：确定肾脏病的病理类型，以协助诊断、指导治疗及判断预后，可发生损伤、出血或感染肾脏影像学检查：了解形态、位置、功能及有无占位性病变肾源性水肿主要护理诊断体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、营养不良有关肾源性水肿护理目标1.病人的水肿减轻或完全消退2.患者水肿期间皮肤保持完整，无皮肤破损或感染发生肾源性水肿护理措施：（1）休息：严重水肿的病人应卧床休息。（2）饮食护理：①钠盐限制钠的摄入，予少盐饮食，每日摄盐2-3g。②液体：视水肿程度及尿量而定。尿量多于1000ml不需严格限水，但不可多饮；尿量小于于500ml或有严重水肿，每天液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水量（约500ml）。③优质低蛋白，④足够的热量：每天摄入量不低于30kcal/（kg.d)⑤各种维生素优质蛋白质（必须氨基酸）透析丢失约5克（3）病情观察：记录24h出入量，监测尿量变化；定期测量体重；观察水肿消长的情况，观察有无胸腔、腹腔和心包积液。观察有无急性左心衰和高血压脑病的表现，监测实验室检查结果。（4）用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应，包括低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒、血容量不足、耳毒性（5）皮肤护理。衣着柔软宽松，防压疮，防破损感染，肌肉注射方法（6）健康指导：疾病知识、饮食、自我观察与护理评价（1）病人的水肿减轻或消退（2）患者水肿期间保持完整，皮肤无损伤或发生感染水肿尿路刺激征护理诊断排尿障碍：尿痛尿急尿频与尿路感染有关目标病人的尿痛尿急尿频症状减轻或消失护理措施休息：体位、心情、分散注意力增加水分的摄入：每天不少于2000ml，保证每天尿量在1500ml以上，且每2-3h排尿一次保持皮肤黏膜的清洁缓解疼痛：热敷、按摩用药护理:抗菌、碱化尿液、解痉止痛病因指导评价（1）尿路刺激征症状减轻（2）患者知道尿路刺激征原因及诱因，并会避免发作诱因血液透析患者的护理血液透析简称血透，是将人体血液与含有一定化学成分的透析液分别引入透析器内的半透膜两侧，根据膜平衡原理，经弥散、对流等作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的一种治疗方法。透析器人工肾工作原理血液透析患者的病房护理心理护理（略）透析相关知识宣教血管通路的护理用药注意事项透析相关知识宣教要求患者能积极配合治疗，按约定时间准时透析，如有特殊原因需要临时改变治疗时间，应尽早通知血透室，并获得认可。进出血透室应换鞋，患者家属不能随意进出血透室，以免交叉感染，病重或意识不清需要陪护时方能换鞋进入。做好血透时自我的准备工作，如：松紧带、小点心、水杯、餐巾纸、尿壶等。透析间期（血透结束至下次透析开始的时间段），要求摄入营养丰富的优质蛋白饮食，改善患者营养不良状况及透析中的营养丢失。透析间期应监测透析患者的体重增长，体重增长应小于3％体重，最多不超过5%。对于尿量明显减少，体重增长较快的患者应宣教饮食控制，不饮水，忌稀饭，菜宜淡，减水果。透析患者饮食将受到一定限制评估干体重预防心血管并发症警惕高钾血症避免电解质紊乱保证优质蛋白的摄入血管通路长期留置导管临时导管动静脉内瘘血管通路的护理（一）颈部插管者不取插管侧卧位，呕吐时头偏向非插管侧；腿部插管病人除减少插管侧卧位外，还应注意减少走动，保持腿部伸直，大小便失禁者及时清理并做好插管部位的保护，以免插管变形、扭曲、堵塞、渗血、感染等，导致插管使用寿命缩短。临时插管病人还应告知穿脱衣裤应局部压扶，避免导管滑出而增加病人痛苦和经济负担。腿部插管病人每周定期定部位测量膝关节上下5～10cm处腿围，观察腿围变化，及早发现因插管引起的血管栓塞。首次插管透析后回病房的病人，12h内应多观察，多询问。颈部插管病人更应注意局部有无血肿，有无气管移位、气胸、血胸等严重的插管并发症。血管通路的护理（二）•每日检查3次内瘘通畅通情况，有无震颤搏动、血管杂音等，如有异常立即就诊。•术后抬高内瘘侧肢体至心脏水平以上30°，卧位，以利静脉血回流，减轻肢体肿胀，敷料包扎不宜过紧。为避免寒冷刺激血管引起血管痉挛，室温保持在20℃～25℃为宜。•术后瘘侧手臂衣袖要宽松，避免血管受压，不可负重，禁止在瘘侧手臂戴手表、采血、输液、量血压等，以免内瘘闭塞或出血。•24小时内可活动手指，24小时后可轻微握拳。术后3天开始需做健瘘操，以促进内瘘成熟。方法1：每日用瘘侧手捏握橡皮球3-4次，每次10-15分钟；方法2：用对侧手在瘘侧上臂轻轻加压，同时瘘侧手握拳1分钟，然后双手放松，上述动作10-15分钟为1次，每日锻炼2-3次。•内瘘成熟的早晚有个体差异，应静脉呈动脉化方可使用，表现为血管增粗、怒张，显露清晰，突出于皮肤表面，震颤、搏动明显，至少需要1个月，最好在术后2-3个月再开始使用。•保持瘘侧手臂清洁干燥，除透析日外，每日用喜疗妥软膏涂擦按摩，每日2次，每次15分钟。透析前清洁瘘侧手臂，透析后24小时可去除穿刺处敷料（如创可贴等）。•透析后穿刺部位压迫止血10--20分钟，力度适中，检查动静脉穿刺部位无出血或渗血后可松开包扎带。•穿刺部位如有出血肿胀，应及时与医师联系，遵医嘱处理。常用处理方法：24小时内冰块冷敷，促进止血，24小时后热敷，利于瘀血消散。46患者内瘘护理自我管理保持良好的卫生习惯保持穿刺部位干燥瘘管周围有红肿热痛时，勿任意涂抹药物避免提过种物品避免肢体碰撞每天自我检查瘘管血量，避免压迫控制体重透析后加压止血注意有无出血征兆避免在瘘管处量血压，打针及抽血避免抽烟肢体保暖触摸有无震动感觉。避免在瘘管处量血压，打针及抽血避免抽烟肢体保暖患者内瘘护理自我管理保持良好的卫生习惯保持穿刺部位干燥瘘管周围有红肿热痛时，勿任意涂抹药物避免提过种物品避免肢体碰撞患者内瘘护理自我管理用药注意事项血透过程中一般都用抗凝剂，透后4～6h内避免创伤性及侵入性的操作，以免出血不止。还应避免深部肌肉注射，以免引起血肿给患者带来痛苦