疼痛科临床工作指南

1首都医科大学宣武医院疼痛科临床工作指南（第二版）2目录第一章怎样办理住院手续…………………………………………………（3第二章怎样办理出院手续…………………………………………………（4第三章与住院患者谈话……………………………………………………（5一、住院后首次与患者及家属谈话………………………………………（5二、与住院患者家属单独谈话制度…………………………………………（7三、与危重患者及家属谈话…………………………………………………（7四、平日查房时谈话…………………………………………………………（8五、自费项目谈话……………………………………………………………（8六、手术前谈话………………………………………………………………（9七、手术后谈话………………………………………………………………（9八、出院前谈话………………………………………………………………（9九、不同疾病患者治疗注意事项……………………………………………（10第四章怎样书写住院病历…………………………………………………（14第五章怎样预防院内感染…………………………………………………（18第六章病房的查房制度……………………………………………………（20第七章请假制度……………………………………………………………（24第八章导管和镇痛泵管理要点……………………………………………（25第九章疼痛患者换泵须知…………………………………………………（33第十章住在其他科室患者的管理要点……………………………………（37第十一章疼痛治疗室医生须知……………………………………………（39）第十二章疼痛手术医生须知………………………………………………（42第十三章CT手术室工作须知………………………………………………（443第一章怎样办理住院手续1.患者到挂号室，挂疼痛专科号，到门诊五楼疼痛科就诊。2.门诊医生诊断之后，留患者电话，登记住院。3.住院总医生根据住院登记本，电话通知患者住院。4.患者到病房找到住院总医生之后，测耳血。5.安而碘消毒耳垂，5ml注射器针头针刺耳垂，观察出血情况。6.凝血时间在2.5分钟之内，开住院证。7.医保押金5000元，公费医疗取支票者押金2万元（三叉神经痛者押金1万元），自费押金1万元。8.患者带着住院证，去门诊楼1层出入院办理处，办理住院手续。4第二章怎样办理出院手续根据患者的病情，拟安排患者出院，具体手续如下。1.通知患者：根据您的病情和我们的工作安排，安排您在---日出院。住院期间，多谢您对我们工作的配合和支持。希望您能对我们的工作多提宝贵意见。2.对住院期间的情况进行总结，回顾治疗过程。3.告知出院后可能出现异常的情况及处理方法。4.对患者进行健康指导，帮助患者养成良好的生活习惯。5.将出院后注意事项打印出来，留给患者，并告知患者院内联系电话。6.出院带药处方给患者，督促患者或家属取药。7.一般管床医生周五将出院带药处方和出院诊断开出来，放到病历里，周日值班医生下达患者周一出院的电子医嘱，以备周日值班护士处理出院手续。8.患者或家属带着住院押金条，去门诊楼1层出入院办理处，办理出院。当日出院者，上午下医嘱，下午办出院。提前下医嘱者，当日上午即可办理出院。医保患者，3个工作日以后办理出院。5第三章与住院患者谈话1.住院后首次与患者及家属谈话i.医生自我介绍例如：你好，我是您的主管医生，我姓――叫――，您在住院期间的治疗主要由我来指导完成，有什么问题都可以随时直接向我询问。希望能早日为您解除病痛。ii.询问病情（主诉、现病史、既往史等）需特别注意以下几点：a)女性是否有月经。月经期内不能任何治疗；b)是否有夜间呼吸困难。高龄、心功能差者均需作心脏彩超；c)三叉神经痛患者是否合并呼吸道疾病（咽炎、气管炎、哮喘）。有些患者由于合并呼吸道疾病致术中咳嗽，使手术不能顺利进行；d)询问患者家族史，注意患者是否故意隐瞒相关病史，影响正常治疗；e)是否服用阿司匹林或波利维等抗凝药。查耳血凝血功能；f)是否有糖尿病病史，目前血糖控制的情况；g)有些患者需要先到内科治疗内科基础病，待病情好转后再行疼痛手术治疗。iii.查体iv.向患者及家属介绍患者所患疾病常用的几种临床治疗方法，并做简单比较，要突出疼痛科介入治疗的优势例如：目前三叉神经痛常用的治疗方法有：口服药物，注射药物（利多卡因，无水乙醇，酚甘油等），热射频神经毁损，微血管减压术，三叉神经感觉根切断术等。6目前疗效较为确切的疗法是热射频神经毁损术和微血管减压术。二者的治愈率及复发率无明显差别，但后者属于开颅手术，风险高，有一定的死亡率，且患者承担的费用也较前者高，术后若疼痛复发不宜行二次开颅手术，缺乏有效的后续治疗手段。而前者具有的优点是：无需开颅，微创痛苦小，风险小，无死亡率，住院时间短，恢复快，费用低，疼痛复发后可重复行射频神经毁损。但在术后会出现手术侧面部感觉麻木，患侧咬肌无力等不良反应，面部感觉麻木一般会逐渐减轻，咬肌无力感觉需要2个月逐渐恢复。v.介绍住院手术治疗的大概过程及特点，治疗费用例如：①椎间盘突出症溶盘介入治疗：需要两次手术，第一次手术是在CT引导下在硬膜外病变部位放置导管，然后持续带泵1－2周，行神经根消炎镇痛治疗，待症状缓解后再行第二次手术，通过硬膜外导管注入胶原酶进行溶盘。术中局麻麻醉，患者神志清醒，无任何痛苦。整个治疗费用在14000元左右。②三叉神经痛热介入治疗：手术在CT引导下进行，确定穿刺点后行局部麻醉，穿刺时不会出现疼痛，当射频针碰到半月神经节时会出现一过性疼痛，在进行电刺激后为患者行全身静脉麻醉，进行射频治疗。手术过程迅速、痛苦小、风险小。整个治疗费用在8000元左右。vi.观察患者和家属对疾病的认识及了解程度，以往在其他医院治疗经过及疗效，对疼痛科治疗方案的信任度，对治疗预后的期望值例如：有的患者患病时间较长，经过多种治疗，花费了大量的钱财，疼痛仍未缓解甚至加重。他们有的对疾病本身已丧失信心，甚至对所患疾病有很深的错误理解。所以有时他们对我们的治疗并不抱希望，甚至怀疑。在治疗过程中，当患者的病情出现正常反复时，有的患者和家属并不理解这是正常现象，产生了不必要的麻烦和纠纷。这需要主管医生加强与患者沟通，多向他们普及医学常识，消除对疾病的误解，树立信心。vii.降低患者和家属过高的期望值，使其有合理客观的预期例如：可以说：“任何一个疾病的治愈率都不可能是百分之百，少数患者的治疗效果不佳甚至无效，这是客观事实。我们从不向任何一个患者保证能治好他的病。这样的保证是不客观和不负责7任的，更何况您所患的疾病经过很多治疗，非常复杂。目前我们能保证的是：尽我们疼痛科最大的努力用最好的方法，来治疗您的疾病，争取最好的结果。”viii.观察患者及家属的社会背景、家庭背景、文化背景、经济条件，各自性格特点，各自的家庭地位例如：有的患者或家属通情达理，配合治疗；有的骄横跋扈，自以为是；有的当面一套背后一套。而有时患者和家属一个红脸一个白脸。有的患者一心治病，而家属由于在经济上或其它原因，和患者在治疗上有分歧，向医生传达不一样的信息和意见，影响正常治疗，甚至可能引发医患纠纷。2.与住院患者家属单独谈话ix.向家属客观的交待患者病情及可能出现的预后；x.观察家属对患者所患疾病的态度及预期，通过谈话使其有客观的预期；xi.注意：有相当一部分家属由于和患者所处家庭地位不同，出于治疗以外的其他考虑，对疾病的态度有时不一致；（例如：父母住院，有的子女在父母面前表现的非常积极，但当需要子女签字或决定下一步治疗时，却并不积极，有时甚至阻碍正常治疗）xii.有的家属比患者引起的麻烦和纠纷还要多要复杂（家属多有治疗以外的其它目的）；xiii.而有的家属能够帮助医生做患者的思想工作，降低患者的期望值，使治疗顺利进行。3.与危重患者及家属谈话xiv.详细介绍目前患者的病情，可能出现的危险，目前的治疗方案及应对措施，让其对可能出现的病情恶化有充分的思想准备；xv.必要时需要在病程中让家属签字；xvi.观察家属及患者对目前病情的态度（积极还是消极？），是否对目前的治疗有疑问；8xvii.重点观察家属对患者的态度，因为多数家属此时握有决定权；xviii.找到具有决定权的家属（有的患者家属一大帮，今天这个家属问问病情，提出这个意见；明天那个家属问问病情，提出那个意见，使主管医生不知所措）xix.危重患者住院期间一定要有家属陪伴。4.平日查房时谈话xx.及时掌握患者每日的病情变化及情绪变化；xxi.每次查房时要仔细查体，寻找痛点，及时治疗；xxii.查房时观察镇痛泵内剩余药液数量，敷料是否干燥、有无渗出，接口是否牢固，药液流动是否通畅；xxiii.及时了解患者及家属的疑虑并及时消除这些疑虑（有时患者及家属的疑虑并不一定主动向医生提及，需要医生随时和患者主动沟通）；xxiv.向患者及家属解释病情时要注意：以主管医生及二线解释为主，其他值班医生及非主管医生不要过多的解释病情，因为有时对病情不一致的解释可引起患者及家属的误解和对医生的不信任，可能引发许多不必要的麻烦和纠纷；xxv.可适当的开一些玩笑，使患者放松，有利于对信息的搜集；xxvi.了解患者与同室其他患者的关系。有时同室患者之间能相互鼓励，配合治疗。而有时室友出于其它目的地挑拨医患关系，对患者说一些无中生有的话，引发不必要的麻烦。有时同室的患者之间可产生矛盾，这些都会影响正常治疗。5.自费项目谈话（1）胶原酶，900元/支，个人负担100%。（2）贝复舒，30.4元，个人负担100%。（3）压宁定，69元，个人负担10%。（4）镇痛泵，198-324.5元，个人负担100%。（5）硬膜外麻醉包，50元，个人负担100%。（监狱公9疗）（6）硬膜外镇痛，60元/天，个人负担100%。（监狱公疗）（7）空气净化费，90//60/30元，个人负担100%。（8）颅底平扫，448.2元，个人负担10%。（9）大于200元的检查，个人负担10%。（10）会诊费，10元，个人负担100%。6.手术前谈话xxvii.介绍手术过程，消除患者疑虑，减轻心理压力；xxviii.详细讲述术中术后可能会发生的意外及并发症；xxix.手术知情同意书签字；xxx.点名费签字；xxxi.自费项目签字；xxxii.术后某些患者的病情可能会出现反复，属正常现象，不必紧张。7.手术后谈话xxxiii.绝对卧床24－48小时；xxxiv.持续心电监护6－12小时，持续吸氧6－12小时；xxxv.抗生素静点3天；xxxvi.术后要多听患者和家属所问，再一一解释，尽可能消除他们所有疑虑；xxxvii.术后若病情出现加重，告知家属应及时找医生；xxxviii.患者卧床期间一定要有家属或护工陪伴。8.出院前谈话xxxix.通知患者：根据您的病情和我们的工作安排，安排您在---日出院。住院期间，多谢您对我们工作的配合和支持。希望您能对我们的工作多提宝贵意见。xl.对住院期间的情况进行总结，回顾治疗过程，并对近10期问题进行处理；xli.打印患者出院后注意事项，并告知患者院内联系电话；xlii.出院后可能出现异常的情况及处理方法；xliii.指导患者养成正确的生活习惯。9.不同疾病患者治疗注意事项xliv.椎间盘溶盘治疗注意事项：a)术前禁食8小时，禁水6小时，必要时主管医生可向患者讲解术前禁食水的机理及重要性；b)手术前一天患者应洗澡或清洗患部，并准备好颈托或腰围；c)要求手术当天必须有家属陪伴；d)禁食海鲜类饮食一周；e)患者进手术室前病号服内不能其它穿衣服，病号服外可套其它容易穿脱的衣服；f)第一次置管术后，患者应禁食水6小时，绝对卧床24小时，持续心电监护6－12小时，持续吸氧6－12小时；g)术后，持续静点抗生素3天；h)术后患者的穿刺部位敷料应保持绝对干燥，不能沾水，患者不可自行撕揭改动，硬膜外导管不可牵拉、拧动、打折。若出现接头脱落、开放、渗液等异常应及时通知主管医生；i)持续带泵治疗期间，少数患者病痛可能有所反复，此属正常现象。必要时可行局部痛点注射治疗；j)持续带泵治疗期