病区医院感染管理制度

医院感染管理工作制度为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》等有关规定，特制订医院感染管理制度。1.建立医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感科)、医院感染管理小组三级监控组织。2.医院感染管理委员会每季度召开委员会会议，定期讨论医院感染管理中存在的问题，提出改进意见与措施，遇有紧急问题及时开会讨论。3.院感科工作人员定期深入各科病房及重点科室，检查各部门消毒隔离制度及其执行情况，对医务人员的消毒隔离技术进行考核，督促检查医院感染预防工作。4.科室医院感染管理小组应配备兼职人员，并认真履行职责，发现问题及时反馈并积极改进，做好院内感染监测工作。5.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强手术室、产房、新生儿病房和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。6.要求临床医师认真执行《医院感染诊断标准》，发现医院感染病例及时报告，并填写《医院感染病例登记表》。院感科工作人员要分析核实资料，针对院内感染的高危因素，提出积极的处理对策，并上报医院感染管理委员会。7.发生院内感染暴发流行时，院感科应及时报告并立即组织调查和处理。定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记报告院内感染病例，，杜绝漏报发生。8.分析评价监测资料，及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在最低水平。9.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物合理使用管理制度，提高抗菌药物临床合理应用水平。10.协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。11.制订培训计划，负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训；对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评价。医院感染流行或暴发的报告和处置措施一.医院感染流行或暴发的报告1.医院内部报告（1）临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时，科主任应立即电话和书面报告院感科。（2）消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，科主任或护士长应立即电话和书面报告院感科。（3）临床微生物实验室（检验科）短期内发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，科负责人应立即电话和书面报告院感科。。2.院感科接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告院长和医务科，并于12小时内报告当地卫生行政部门及疾病控制预防机构。3.经调查证实后的以下情况：（1）5例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。院感科应在2小时内报告当地卫生行政部门及疾病控制预防机构。4.对瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，按有关规定对相关责任人进行处理。二.医院感染流行或暴发的处置措施1.分管院长接到报告并确定后立即召开会议，讨论应急处理措施，起动公共卫生事件应急处理预案。。2.责任科室立即组织医护人员积极查找原因，采取有效的控制措施，控制感染源，切断传播途径，对患者积极实施救治。3.院感科积极进行流行病学、环境卫生学检测，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行流行病学调查、微生物监测等，查找原因，提出有效控制措施，给予效果评价，书写调查报告，总结经验，制定防范措施。4.临床科室保存好相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。5.责任科室根据院感科的建议进行有效的消毒处理，隔离措施等。6.临床科室根据医院领导小组讨论决定，执行是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。7.医院感染管理办公室对调查结果进行分析、总结，并通报全院，最后形成文字资料存档。8.特别重大事件应及时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。9.医院感染暴发处置管理小组成员、科主任、护士长及相关人员，在医院感染暴发期间要保证24小时电话联系畅通。急诊科医院感染管理1.设单独出入口、医疗区和支持区。医疗区包括预检分诊、就诊室、隔离就诊室、治疗室、抢救室和观察室。2.急诊抢救室，每床净使用面积≥12m²，观察床间距≥1.2m。3.各诊疗区域应配置有效、便捷的手卫生设施。洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、速干手消毒剂、干手用品。4.应严格遵守标准预防，有职业暴露可能时应穿戴个人防护用品。5.各诊室应注意通风，地面及各种物体表面应湿式擦拭，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭。6.所有的急诊抢救器材应在有效期内使用,，一人一用一消毒或灭菌,，清洁干燥保存。7.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。病区医院感染管理制度1.遵守医院感染管理的各项规章制度，如无菌技术操作、消毒隔离制度、一次性医疗用品的管理制度、合理应用抗菌药物的规定等。2.按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3.医护人员在进行诊疗活动时应遵循标准预防的原则，接触病人从事医疗活动前、后应正确洗手或进行手消毒。4.患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。5.病室衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。6.病床应湿式清扫，一床一套（巾），用后均需消毒。病人出院、转科后，床单必须进行终末消毒处理。7.体温计用后应立即消毒处理。使用中的氧气湿化瓶应每天消毒，干燥保存。湿化液每天更换。8.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒。9.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。10.治疗室、病室、走廊、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11.医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色医疗垃圾袋内，封闭运送。并按规定路线运送至暂存点。手术室医院感染管理制度1.布局合理，符合功能流程和洁污分流的要求；分限制区、半限制区、非限制区，区域标志醒目。有实际屏障，严格分区管理。2.手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处，并有明显标志。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3.凡进入手术室人员必须更换衣、裤、鞋，戴帽、口罩，并要严格遵守入室规则。中途外出时，应更换外出衣物及鞋。患严重感冒者，不得入手术室。4.严格限制手术室内人员数量，遵守手术参观审批制度，原则上一间手术室3~5人；手术进行中尽量减少人员流动和谈话。5.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程：（1）手术器具及物品执行一用一灭菌，能耐受高温高压的物品采用压力蒸汽灭菌；不能耐受高温高压的物品采用环氧乙烷灭菌，尽量避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。（2）无菌包的取用按灭菌顺序排列，标志清楚，以杜绝过期物品的使用。（3）无菌与污染手术必须分室进行。接台手术应遵循先做无菌手术，后行污染手术的原则。连台手术，手术人员应更换手术衣、手套，并用空气消毒机进行空气消毒。（4）重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走访和通道或采取“隔离转移”措施运送至消毒供应中心进行集中处理。（5）手术后的固体废弃物应分类收集，并通过污染走廊运送到污物间；液体废弃物通过专用池直接倒入下水道。每日清洁消毒容器。（6）地面、物品表面用250~500mg/L含氯消毒液擦拭。抹布应做到每清洁一个物品表面一清洗，不得一块抹布连续擦拭两个不同的医疗表面；一把拖布不得连续擦拭两个不同的手术间。6.特殊感染手术的处理：(1)手术通知单上注明感染类型。手术室严格按有关规定执行，应有隔离标志，尽可能采用一次性器材，不需要的物品不准带入手术室。(2)可重复使用的手术器械和各种物品要单独处理,并按要求进行双消毒;布类先用含氯消毒液浸泡1小时后再送消洗衣房。(3)医务人员在手术间应严格遵循《个人防护装备(PPE)穿脱标准操作规程》脱卸防护用品.(4)一次性用品及废弃物应用双层垃圾袋包装后按感染性废物处理。7.严格执行手术室卫生、消毒制度,必须湿式清扫。（1）每日一小扫：每日晨先空气消毒，物体台面等湿式清扫后才开始手术。手术后，地面和物品表面均应用消毒液擦拭，(2)每周一大扫：手术间的所有物品、地面等彻底清扫。8.每月对手术室空气、手术人员的手、物品表面、无菌物品等进行细菌培养监测，并有据可查。9.严格遵守医疗废物管理规定，锐器应放在利器盒内，手术废弃物品置黄色垃圾袋内，封闭运送，统一处理。供应室医院感染管理制度1.布局合理，应分辅助区域和工作区域。工作区域包括去污区、检查包装区、灭菌区和无菌存放区，三区之间应设实际屏障。物品由污到洁，不交叉、不逆流。2.建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。3.建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程相关记录，保证供应物品安全。4.建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。5.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。6.清洗消毒及监测工作应符合WS310.2—2009和WS310.3—2009的规定。7.诊疗器械、器具和物品的再处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求。（1）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。（2）接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（3）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2—2009中规定的处理流程。8.下收下送车辆洁污分开，每日清洗，分区存放。9.工作人员应当接受与其岗位职责相应的培训，正确掌握以下知识与技能。（1）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。（2）相关清洗、消毒、灭菌的操作规程。（3）职业安全防护原则和方法(4)医院感染预防与控制的相关知识.产房医院感染管理制度1.产房设置在相对独立的区域，周围环境必须清洁、无污染源。2.分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。3.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑板，便于清洗与消毒。4.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。5.接生前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。分娩室应备快速手消剂。6.接触产妇的所有诊疗物品均应一人一用一消毒或灭菌。7.每台分娩后应用浓渡为250~500mg/L含氯消毒剂湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，墙面、窗台定期湿式擦拭，有明显污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭。8.对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医务人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。房间应严格进行终末消毒处理。用后的一次性物品及胎盘必须置双层黄色垃圾袋内，密闭运送，按感染性医疗废物处理。9.接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。10.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。新生儿病房医院感染管理1.区域相对独立，功能流程合理。2.保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min。空气每天消毒一次。3.地面及手频繁接触的物体表面（如各种仪器表面、门把手、洗手池等），每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用消毒剂擦拭。4.医务人员患呼吸道传染病、皮肤病等，不宜参加本室工作，防止交叉感染。进入新生儿室应洗手、更换衣、鞋，戴帽子。5.诊疗过程中应当遵循标准预防的原则，并严格执行《医务人员手卫生规范》、无菌操作技术、消毒隔离制度。6.对患有传