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病历质量、病案管理工作制度与岗位职责第一章：病历书写规范一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。八、住院病历书写规定1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括）首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；入院录由经治医师在24小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。日常病程记录：对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；一级护理患者每天记录病程一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；专项的知情告知书（72小时知情谈话、输血谈话、有创操作谈话等）、有创记录、手术记录、术前小结和阶段小结不能代替日常病程记录。知情谈话目录（注意签字人的合法性）：入院72小时谈话、病情重大变化、手术前中后谈话、麻醉谈话、冰冻切片谈话、重要药物（激素、化疗、抗凝溶栓、抗病毒药物、抗结核或其他）、自动出院等；贵重药物和材料（200元以上材料）、自费药物和材料、新技术新项目、输血和血制品（包括白蛋白和丙球）、临床路径；有创目录：1.三腔二囊胃管1.喉内镜2.鼻内镜检查3.胃镜4.结肠镜检查5.支气管镜检查术6.膀胱镜尿道镜检查7.内镜下治疗技术8.风险较大的导尿9.体外碎石10.鼻窦穿刺11.腹腔穿刺术12.肺穿刺13.深静脉穿刺置管术14.胸腔穿刺术15.腰椎穿刺术16.肝穿刺术17.骨髓穿刺术18.膀胱穿刺19.膀胱穿刺造瘘术20.肾穿刺21.大推拿22.经皮肝脏肿瘤射频消融23.口腔科：拔牙、正畸、修复、牙体填充24.体表脓肿切开引流术25.小清创手术26.气管插管27.气管切开术28.刮宫术29.后穹窿穿刺术30.其他可能对患者有较大风险的创伤性措施。4、主管医师为住院患者制定具体可行的诊疗计划，根据病情及检查结果调整诊疗计划，内容记录在住院病历中，诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂、升压药物和肿瘤化疗药物等特殊药物的使用。5、门急诊检查的各种检查报告单归入门急诊病历，门急诊检查报告结果必须记录入入院录的辅助检查中。住院期间的各种检查报告单归入住院病历，按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。6、电子住院病历书写应符合卫生部《电子病历基本规范》和三门县人民医院《电子住院病历管理规定》要求，电子住院病历内容入院录、首次病程录、术前小结、术前讨论、术后首程、有创纪录、手术记录、辅助检查结果和各种谈话告知书应在书写后立即打印，病人出院时全部文书应打印成纸质病历，未实施电子签名时在打印病历后应用手工签全名。7、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录；行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救或行政查房时，按照行政职务记录。8、手术和有创操作前，主管医师需向患者说明，征得患者同意并签字，签字同意书归入住院病历，谈话必须由一助以上医师执行；手术记录和有创记录必须由一助以上医师书写。9、住院病历涉及急诊手术的文书记录按照本院《急诊手术管理规定》执行。10、住院病历按照以下顺序进行排序：10.1运行病历：1）、血糖监测表；2）、近1-2天护理记录；3）、体温表；4）、医嘱单（长期医嘱在前）；5）、入院录；6）、首次病程录；7）、病程记录；8）、各种知情谈话单；9）、手术其他文书；10）、其他护理记录单；11）、各种检查结果报告单（X线、CT、MRI、心电图等）；12）、检验单（体液检验等按时间黏贴）；13）、告知书和授权书。10.2归档病历：1）、病案首页；2）、入院记录；3）、病程记录（按时间）；4）、出院记录；5）、知情谈话单（按日期，包括72小时谈话、有创操作谈话、激素谈话和输血谈话等）；6）、各种审批单、手术麻醉谈话、7）、麻醉记录单；8）、手术安全核查单；9）、手术护理记录单；10）、手术记录；11）、护理入院录；12）、一般护理记录单；13）、危重护理记录单；14）、血糖监测表（或其他重要检测表）；15）、会诊记录单；16）、各种检查结果报告单（X线、CT、MRI、心电图等）；17）、检验单（体液检验等按时间黏贴）；18）、长期医嘱单；19）、临时医嘱单；20）、体温表；21）、其他医疗文书（告知书、授权书）。11、住院病历要求每页至少有一个书写医师签字。九、输血记录规定1.输血结束后，医护人员必须在当日病程记录中及时书写输血记录，内容包括输血指征、输血成份、输血量及输血过程是否顺利，并进行输血后效果评估（症状或检验复查）。2.于急诊完成输血的未住院的患者输血过程记录在门急诊病历或留观病历上。血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归急诊科保存。3.患者在急诊科开始输血并带入病区继续输血，在输血结束后的病程录中记录包括急诊科输血在内的所有输血过程，病案首页上的输血量为急诊输血量与病区输血量总和。输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。4.术中输血的，输血过程记录在输血结束后的记录中（可以是手术记录或术后首次病程录）；当患者在急诊科开始输血并转手术室手术（术中继续输血），术后转入病区的，需在输血结束后的记录中记录输血，输血记录的内容要包含急诊科的输血过程，急诊科的输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。十、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人或授权人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定监护人、近亲属或关系人签字。十一、门急诊病历门（急）诊病历由首诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由首诊医师填写。急诊留观记录是急诊科患者因病情需要留院观察期间的记录，首页和留观入院录根据本院要求书写，病程记录、抢救记录、会诊记录、知情告知、有创记录、手术相关书写和输血记录等按照住院病历规范书写，急诊病历应记录患者去向。十二、试用期医务人员和无执业医师证医务人员书写的病历上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责，签字时应当注出签字时间。实习医务人员书写的记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。十三、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务科确认合格后认定本院的病历书写资格。十四、病历书写均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名；上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。十五、住院期间因入院时患者姓名填写错误需要修改患者姓名的，需主管护士予以核实后记录入护理记录，更改时间前书写的住院资料姓名不再修改。门急诊病历患者病历姓名书写错误者由医生在姓名处两条横线划去（保证原姓名清楚），在错误姓名上写上正确患者姓名，并医师签字。第二章电子病历管理规定为促进我院电子病历合理应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《浙江省病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《中医电子病历基本规范》、《医院信息系统基本功能规范》、《病历书写基本规范》、《电子签名法》等相关法规、制度的要求，结合我院电子病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条：电子住院病历的内容和运行必须符合卫生部的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》和《中医电子病历基本规范》。第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后，入院录、病程记录、出院记录内容一律不能再使用其他渠道进行书写（除外中医肝病科）。2．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用学习。3．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成登记入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。5.输血记录在输血结束当日完成。6.手术相关记录6.1非急诊手术于手术前必须完成术前相关讨论记录、术前主刀查房、术前小结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。6.2麻醉医师于手术前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。6.3急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备。6.4术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，重新签署手术知情同意书。6.5手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。6.6各类介入手术包括介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。7．各类医疗文书完成的时间以书写医师、护士完成书写的时间计算。第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。5．在医院未统一使用电子签名之前，医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人