病毒性肝炎研究进展

病毒性肝炎研究进展复旦大学附属华山医院内容提要•历史回顾•乙型肝炎研究进展•丙型肝炎•新的肝炎病毒•肝炎病毒检测的技术历史回顾1965Blumberg发现“澳大利亚抗原”1970Dane发现病毒颗粒1973Feinstone发现HAV颗粒1975制备血源性乙肝疫苗和HBIG1976干扰素用于治疗慢性乙肝1977Rizzetto发现抗原1986重组HB疫苗进入市场1986Provost研制出HAV疫苗1989Choo发现HCV1990Reyes发现HEV1999拉米夫定被FDA和SDA批准2001PEG干扰素用于HCV治疗HBV病毒学•嗜肝DNA病毒科，基因长3.2kb•4个开放读码框架：Pre-S/S、PolymerasePrecore/core、X•Corepromoter和Precore区变异•X蛋白与肝癌的发生有关•cccDNA是HBV复制的模板•大多数抗病毒药物对cccDNA的作用小或无作用HBV和HCV特点HBV•双链DNA病毒•嗜肝DNA病毒科•4个开放读框•高病毒血症•高感染性•与宿主基因整合•无细胞毒性HCV•单链RNA病毒•黄病毒科•1个开放读框•低病毒血症•低感染性•不与宿主基因整合•细胞毒性(?)部分双链的DNA胞浆膜乙肝病毒的复制拉米夫定的抑制作用细胞核细胞浆内质网拉米夫定A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg的囊膜抗原成分翻译关于HBVDNA变异和突变的表述•任何与已发表的野生型序列的变异均可称为“变异”（variant)。•只有在特定的选择压力下出现的并且被证实有特殊表型者才被考虑为“突变”（mutant）•蛋白质用小写字母表示（c,e,p,s,x）•氨基酸用单个大写字母来表示，从每个蛋白的一个密码子开始计数－eW28X•核苷酸亦用大写字母来表示，从EcoRI位点来计数－G1896A•DNA聚合酶（有型别不同）：把聚合/逆转录酶功能区的起始部位定义为1。M204V(M552V),M204I(M552I),L180M(L528M)LokAS,etal.Gastroenterology2001;120:1828-53.HBV血清型和基因型的地理分布基因型血清型流行地区Aadw2,ayw1欧洲西北部、美国、非洲中部Badw2,ayw1中国大陆、台湾、日本、印度尼西亚越南Cadw2,adrq+,adrq-,ayr中国大陆、台湾、日本、韩国、越南玻利尼西亚Dayw2,ayw3地中海地区、印度Eayw4非洲西部Fadw4q-,adw2,ayw4非洲中部和南部、玻利尼西亚Gadw2法国、美国不同人群HBV学情标志物的流行率（％）人群HBsAg所有标志物•出生于流行区者1370～85•男性同性恋（MSM）635～85•注射毒品（IDU）760～80•透析病人3～1020～80•HIV感染者8～1189～90•孕妇0.4～1.5•家庭内/性接触3~630~60HBV感染的有关定义•慢性乙型肝炎（chronichepatitisB)•非活动性HBsAg携带状态(inactiveHBsAgcarrierstate)•乙型肝炎已康复(resolvedhepatitisB)•乙型肝炎的急性加重或发作(acuteexacerbationorflareofhepatitisB)•乙型肝炎的再活动(reactivationofhepatitisB)•HBeAg的清除(HBeAgclearance)•HBeAg血清转换(HBeAgseroconversion)•HBeAg的反向转换(HBeAgreversion)HBV感染的途径与血清学类型•1型：围产期感染，在亚洲和大洋洲，50%HBV感染者属此类型－免疫耐受期长，血清转换晚•2型：儿童期获得性感染（接触传播）,主要见于南部非洲、阿拉斯加及地中海地区－HBeAg血清转换发生于青春期前后•3型：成人期获得性HBV感染（性传播）主要见于发达国家HBV感染的自然史－血清学变化•在亚洲和大洋州，HBeAg的清除率为每年8%~12%•亚洲儿童HBeAg的清除率较低（ALT多正常）•在Alaska，HBV携带者5年的HBeAg清除率为45%，10年的清除率为80%•在意大利和中国台湾，ALT升高儿童的3年的HBeAg清除率为50％，5年为70%•HBsAg的清除率为每年0.5%HBV感染的自然史－临床转归•就诊的HBsAg携带者肝硬化的发生率为每年2%～3%•发生肝硬化的危险因素：HBeAg+,年龄,ALT•肝硬化患者发生失代偿的危险因素为：HBeAg+，对干扰素无应答•代偿性肝硬化患者的5年生存率为84%，10年为68%•代偿性肝硬化患者中，HBeAg阴性者的5年生存率（97%）高于HBeAg阳性者（72%）•失代偿性肝硬化患者的5年生存率仅为14%•自发的或治疗后HBeAg转阴者均失代偿,存活率慢性HBV感染者的初次评估•病史及体检•肝功能、血常规、PT•病毒复制指标：HBVDNA、HBeAg/抗-HBe•排除引起的肝病的其它原因：抗HCV、抗HDV•HCC的筛查：AFP、肝脏超声检查（US）•对于符合慢性乙肝者，建议肝穿刺活检，以便对肝脏病变进行分期、分级对慢性乙肝感染者进行监测的建议•对于HBsAg阳性伴ALT升高者应观察3～6个月再开始治疗，以等待自发性HBeAg血清转换（III）。•对于符合慢乙肝标准者（HBVDNA105拷贝/mL,ALT持续）应进行肝活检（III）。•对于非活动性HBsAg携带者应进行定期的肝脏生化检测，因为即使静息多年之后肝脏病变也可再活动（III）。干扰素的疗效-（HBeAg+CHB）•ALT升高者•ALT正常者：VR10%•亚洲病人:ALT正常者疗效差，ALT升高者与白种人类似•儿童：与成人类似干扰素的疗效-（HBeAg-CHB）•治疗应答的定义：HBVDNA阴性（非扩增法）和ALT正常•ETR：38%~90%，SR12（月)：10%~47%•12个月疗程的疗效是6个月疗程的2倍•半数复发•达到SR者，15%~30%HBsAg可转阴干扰素的疗效（其他人群）•IFNNonresponser：再用干扰素治疗，疗效较差。•HBVDNA+肝硬化：失代偿性肝硬化不宜应用干扰素治疗；而对代偿性肝硬化病人是安全、有效的。干扰素的剂量、疗程•剂量成人；5MU/日，或10MU，3次/周儿童：6MU/m2，3次/周，最大量10MU/m2•疗程HBeAg+CHB：16~24w•HBeAg-CHB：至少12M•干扰素治疗前不主张用激素诱导应答的持久性及远期疗效•HBeAg转阴的持久性可达80%~90%（4~8年随访）•HBVDNA仍可检出（PCR法）•在欧洲，12%~65%的病人在HBeAg转阴后5年内，可发生HBsAg的清除•台湾的研究；可降低HCC发生率，提高生存率。Lamivudine的临床疗效•在HBeAg+CHB中的疗效•在HBeAg-CHB中的疗效•对干扰素治疗无应答者的疗效•对肝硬化病人的疗效•应答的持久性•耐药性•剂量、疗程•联合治疗HBeAg+CHBWithALTElevation•治疗1年的HBeAg血清转换率16%~18%（n=731）•组织学改善率为49%~56%•治疗时间延长，HBeAg血清转换率增加•治疗2、3、4年的HBeAg血清转换率分别为27%、33%、47%•治疗前ALT水平是最重要的预测因子，ALT正常、1~2倍、2~5倍、5倍以上者HBeAg血清转换率分别为2%、9%、21、47%HBeAg-CHB•VR、BR为63%•组织学改善率60%•停药后复发率90%对其他临床类型CHB的疗效•NonresponderstoIFNTreatment与未用IFN治疗者类似•肝硬化病人临床症状得到改善组织学改善治疗的起始时间难以确定应答的持久性•SchiffE：81%维持HBeAg血清转换，65%维持ALT正常，21%发生HBsAg血清转换（21个月随访）•亚洲的研究结果：持久性应答率为38%~73%，第1、2年的累计复发率分别为38%和49%；多在停药后12个月内复发•HBeAg血清转换后继续治疗的时间和治疗前HBVDNA水平是复发的独立性预测因子LamivudineResistance•基因型耐药率1年：14%~32%；2年：38%3年：49%；4年：66%•耐药后继续拉米夫定治疗，仍有一定的疗效•耐药后部分病人病情加重•HBeAg-CHB的耐药率差别很大1年：0%~27%2年：10%~56%Lamivudine的剂量、疗程•剂量成人：100mg/d；儿童：3mg/Kg/d•疗程：推荐为1年。对HBeAg-CHB，要适当延长•治疗的终点HBeAg血清转换后3~6个月早期转换者，疗程仍要为1年HBeAg转阴，抗HBe未出现者HBeAg转阴者：仍可继续治疗，但有利弊YMDD变异者：利大于弊时可继续治疗HBeAg-CHB：未确定•复发者的再治疗联合治疗•Lamivudine和IFN并未显示出优势不推荐使用•Lamivudine和Famciclovir体外试验：有协同作用体内试验（Woodchhucks）：有协同作用临床试验：有协同作用联合治疗的疗效仍需进一步确定序贯治疗•方法：14例对干扰素治疗无效的病人，先单用LAM治疗20W，继之与干扰素合用4W，最后单用干扰素24W，随访24W•结果：HBVDNA全部转阴8/14达到SVR，ALT正常，组织学改善无变异发生HBeAg血清转换5/11HBsAg和HBeAg转换3/14HEPATOLOGY2001;34:573-577其他治疗•Famciclovir•Adefovir•Entecavir•Emtricitabine（FTC）•ThymosinHCV的特性•黄病毒科1•有包膜2•单股正链RNA(9.6kb)1,3•3000氨基酸组成的多聚蛋白3•RNA聚合酶缺乏校正功能4——准种4•T½:2.7小时2•每日复制量：10兆(1012)病毒颗粒21.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.4.LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱壳与膜融合病毒装配与成熟胞饮作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期HCV感染：“现状”•全球性流行——3%(170亿人口)1•慢性化的危险性——75%–85%2•疾病早期肝纤维化的发生率——低•肝硬化的危险性——在感染后20年内达10%在感染后30年内达20%2•肝硬化相关性病死率——1%–5%/年3•肝硬化患者中肝细胞癌——1%–4%/年2的发生率1.WHO.HepatitisC.Factsheetno.164.2.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.3.CDC.HepatitisCslidekit.September25,2000.已知危险因素•1992年前输血或血制品1•胃肠外暴露：–静脉药瘾1–医院内传播1–未重视HCV感染的防护•低收入阶层1未证实的或低危险因素•围产期的传播1•皮肤穿孔/破损1•长期的血液透析1•职业暴露因素1（例：医疗护理人员）•吸毒1•多位性伴侣2HCV感染：危险因素*1.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.2.AlterMJ.Hepatology.1997;26(3suppl1):62S-65S.*I在许多情况下危险因素并不能被辨别20位患者20%痊愈HCV感染的预后100位HCV急性感染80位患者80%持续感染24位患者30%稳定，慢性，无进展AdaptedfromAlterHF,See