疾病预后研究的设计与评价n

新疆医科大学公共卫生学院流行病学与卫生统计学教研室病因临床流行病学的研究内容临床决策分析诊断治疗预后循证医学疾病分布特征及流行病学经典研究方法疾病预后研究的设计与评价第一节疾病预后研究的概念一、预后与预后研究的概念预后（prognosis）是指疾病发生后,对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等)的预测或事件估计，通常以概率表示，如治愈率、复发率、病死率、5年生存率等。预后研究是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。对疾病进行预后研究的意义：■了解疾病的发展趋势和后果，从而帮助临床医师作出治疗决策，确定治疗方针和治疗方案；■研究影响疾病预后的各种因素为改变疾病结局提供依据；■根据预后研究正确评定某项治疗措施的效果，从而促进临床治疗水平的提高。二、疾病的自然史与病程疾病自然史（naturalhistory）是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。疾病自然史包括四个时期：生物学发病期(biologiconset)亚临床期(subclinicalstage)临床期(clinicalstage)结局(outcome)研究疾病的自然史对于预后研究的意义在于：早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后；判断治疗的效果；对于一些尚无有效治疗措施的疾病，如AIDS、SARS等，它们的预后研究主要是研究其自然史。临床病程临床病程是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程。临床医师可采取不同的医疗干预措施来改变其病程。病程的概念与自然史的概念不同病程可以因医疗干预而发生改变。尤其是在病程早期采取干预措施，往往可以改善预后；而在病程晚期进行医疗干预的效果就不那么明显，疾病预后就比较差；因此，临床医师非常重视疾病临床病程的估计。三、影响疾病的预后因素预后因素指影响疾病结局的因素，当患者具有这些因素时，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。预后研究就是研究这些因素对于疾病结局的影响。对预后因素的研究有助于临床医师进行医学干预，包括筛检、及时诊断、积极治疗和改变患者的不良行为等，从而有利于改善患者的预后。预后因素与危险因素含义不同危险因素是指作用于健康人，能增加其患病危险的因素；预后因素是在已经患病的患者中研究与疾病结局有关的因素。危险因素年龄男性吸烟高血压高血脂症糖尿病预后因素女性年龄吸烟低血压梗死部位充血性心力衰竭室性心力衰竭急性心肌梗死的危险因素与预后因素之差别健康急性心肌梗死发作结局死亡恢复再梗死危险因素预后因素由上可知：从急性心肌梗死的危险因素与预后因素可以看出，有些因素是相同的，且作用相似，如年龄和吸烟，随年龄增大患病危险性增加，预后也不好；但有些因素却是相反的，如性别和血压，男性发生急性心肌梗死危险性增力，但发生心肌梗死后女性的预后不佳，高血压是危险因素，发生急性心肌梗死后低血压则预后不佳。影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素是复杂而多样的，可归纳为以下6个方面：疾病本身的特点早期诊断，早期治疗患者本身状况依从性医疗条件社会、家庭因素第二节描述疾病预后常用的方法与指标一、描述疾病预后常用的方法疾病预后研究包括预后的评价及预后因素的研究，疾病有多种转归，转归又受多因素的影响，因而预后研究是多因多果的。临床流行病学各种研究类型均可选择，包括描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性研究、非随机同期对照研究及随机对照研究等，但预后研究的最佳研究方案是队列研究，包括回顾性队列研究和前瞻性队列研究。疾病预后评定研究疾病预后评定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、缓解率、复发率、致残率、生存率等，其基本设计方案是纵向的描述性研究；进行两组病例预后评定比较，如两组生存率比较，其基本设计方案是队列研究。疾病预后因素研究设计疾病预后因素研究设计方案与疾病危险因素研究设计方案基本相同，只是研究对象不同，前者是在已患病的病人中进行研究，后者是在健康人群中进行研究。因此，疾病危险因素研究的各种设计方案也同样适用于预后因素的研究。疾病预后因素的研究设计流程疾病预后因素的研究设计流程和疾病危险因素的研究设计流程相似。一般可以从回顾性临床资料中进行筛选出相关预后因素，然后通过病例对照研究，以及进一步进行前瞻性队列研究加以论证，从而确定是否为预后因素。病因研究步骤（复习）分析性研究描述性研究病因推断验证病因假设（即判断有无统计学联系）提出病因线索形成病因假设推断暴露和疾病之间的因果关系队列研究流行病学实验病例对照研究横断面研究纵向研究疾病监测生态学研究队列研究的设计方法预后试验研究已确诊患者试验组对照组结局结局随访随访随机分组预后队列研究已确诊患病的群体结局随访队列研究设计应用于预后研究的优缺点优点：可以追踪一个或多个队列在观察多种类型疾病转归可同时论证多因多果的联系记录客观，论证力强缺点：随访时间很长要对没一个研究对象全程随访失访的问题疾病预后研究设计应注意事项：1.队列研究的起始点亦即零点时间2.研究对象的来源与分组3.随访与失访需要提醒的是采用一般病例分析方法研究预后因素常不可靠，因为所观察到的病例常常缺乏代表性，医院性质和级别不同，收治患者类型不一，很难观察到有代表性的患者群体，而且所观察的例数常不多，因此结论也常不可靠。对失访者的处理可采用两种方法:(1)按死亡统计;(2)从观察的患者人数中删除,不予统计。这两种方法均可损失预后信息。当失访病例不多时，可采用经验法估计预后的范围，具体方法为先假定失访者均出现预定结局，得到结局因素“最高”发生率;然后假定失访者均不出现结局因素，得到结局因素“最低”发生率，比较“最高”和“最低”率，若两者相差不大，则结果可取，若两者相差很大，则研究结果不可靠。二、疾病预后研究常用的指标预后指标是指用来描述、估计、比较预后的指标。选择有效与可靠的预后指标是研究预后的前提。（一）病死率某病患者中死于该病者所占的比例。常用于较急性的疾病。病死率=因患某病而死亡的人数/确诊为该病的总人数×100%（二）生存率是指从某病的病程某时点(诊断、治疗)开始，随访若干年之后仍然生存的患者,在所观察的全体该病患者中所占的比例。常用于评价长病程致死性疾病的预后,如评价肿瘤的预后常用5年生存率。活满年的病例数n年生存率(nP0)(%)=──────×100%年内观察的总例数式中P为生存率,前标n为随访时间长度,后标0为观察起始点。（三）反应率指经“干预”后出现某些改善的证据人数在全体受干预患者中所占的百分比。反应率（％）＝出现改善者的患者人数/被“干预”的患者总数×100％（四）缓解率指某病患者经过治疗后病情缓解者在所有接受治疗的该病患者中所占之比例。病情缓解可理解为“临床症状消失”，又可分为完全缓解、部分缓解和自发缓解。缓解率(%)=某病经治疗后病情缓的例数/接受该项治疗的该病患者总例数×100%（五）复发率指某病患者治疗后经过一段时间的缓解或痊愈之后,又重新发作的例数占接受治疗的该病患者的总例数之比例。复发率(%)=接受某种治疗后某病复发的患者例数/接受治疗的该病患者总例数×100%（六）治愈率某病接受治疗的患者中被治愈者出现的机率。本指标常用于病程短而不易引起死亡的疾病。治愈率(%)=某病患者被治愈的例数/该病患者接受治疗的总例数×100%（七）病残率指某一人群中，在一定期间内,实际存在的病残人数在人群中所占比例。病残率(%)=病残人数/调查人数×100%使用频率指标描述疾病预后时必须注意事项:(1)随访的期限以可以出现某种结局为限。如艾滋病一经确诊患者在2-3年内死亡,随访观察不应少于3年,否则会过低估计其病死率;(2)计算病死率时,所指死于该病是指没有引起死亡的其他原因;(3)所有率的计算，都必须规定将病程的某一时点作为零点,在预后的判断中必须予以说明;(4)率的计算,必须遵循“分母是可以产生分子的群体”这一基本原则;(5)对“率”进行比较时,必须遵守同质的原则。因为疾病的预后受年龄、治疗措施、病情轻重、病程长短、并发症、精神心理和行为等因素的影响。第三节生存分析肿瘤、心脑血管疾病及其他慢性病的预后不是在短期内能够决定的，通常要运用统计学方法计算在一定年限内的生存或死亡情况，这就是生存分析。生存分析几个基本知识点：生存分析又称时间效应分析。生存时间（寿命）联系强度时点——点值估计评价时间——效应评价一、生存分析的基本概念（一）失效事件（二）截尾值符号“＋”表示（三）生存时间符号t表示（四）生存率符号nP0表示二、分析方法按资料性质分：参数系统分析法非参数系统分析法按自变量的多少分：单因素分析法多因素分析法单因素分析常用的方法有：直接法间接法——寿命表法Kaplan－Meier法（一）直接法也称为粗生存率法，因其简单易算，被广泛采用。在病例数较多的情况下，一般可获得较满意的结果。临床上评价癌症的治疗效果常用5年生存率，其意义为“癌症患者经治疗后,能存活5年的概率”。一般认为存活满5年即认为已经治愈。此法缺点是常出现失访现象,如失去联系、死于其他疾病、进入观察时间较短即到达终点者均不能计入观察对象。（二）间接法又称寿命表法或条件概率法。进行生存率分析，首先要对病例进行前瞻性队列研究，随访观察要以某一规定的起始点开始,如发病日期、确诊日期、治疗开始(或手术)日期，每一对象随访观察的起始点务必相同。随访观察的终止目标和终止日期也务必要有统一规定，如随访观察到某月末或某年末截止，以死亡时间为终点。应用间接法进行生存率分析时必须注意，所绘生存曲线纵坐标所示是一个假想队列的生存概率,而不是患者实际的生存率;所计算出来的生存率是按概率方法计算出来的对某病各时期生存率的最佳估计。实际操作时随访结果可能有四种情况:(1)死于或复发于本病;(2)死于其他疾病;(3)观察到规定截止时间尚存活(未复发);(4)失访。后三种情况的观察值都必须未达到预定的观察终点，都不能提供完全的信息，这种数据称终检值。对含有终检值的资料,当例数较多时可用寿命表法分析。夹层动脉瘤艾滋病慢性粒细胞性白血病孤立性肺结节（肺癌）（三）乘积限法是一种非参数估计，适用于小样本，观察值的时间单位越小，则精确度越高。生存曲线称Kaplan－Meier曲线。（四）生存率的比较对比不同病型、不同病情、不同治疗方法对某病预后的影响时,可以对生存率进行比较,绘制成生存曲线图可以直观比较。此外还有时序检验、Z检验等。比较两组生存率的差异,可用χ2MH检验第四节预后研究的偏倚及其控制一、预后研究中的常见偏倚1.失访偏倚2.零时刻不当的偏倚3.集合偏倚亦称为分组偏倚、集中性偏倚、就诊偏倚,实质上是一种选择性偏倚。4.存活队列偏倚5.迁移偏倚6.测量偏倚二、偏倚的控制1.随机化2.限制3.匹配4.分层5.标准化6.多因素分析方法（最常用的是比例风险模型-Cox模型）为了尽量减少混杂偏倚，使预后因素的研究获得比较正确的结论,可以采用限制、配对、分层及标准化等方法加以平衡。由于疾病的结局与多种预后因素有关,各种预后因素可以互相影响,它们对结局的作用大小也不同,因此,为了正确地衡量预后因素的作用,可用多因素分析方法如多元回归、逐步回归、logistic回归及Cox模型等分析方法。以便进一步筛选出与疾病结局有关的主要预后因素及其在决定预后中所起作用的相对比重。Cox模型是1972年由英国生物统计学家Cox提出的一种能处理多因素生存资料数据的回归模型,称之为比例风险模型。简称为Cox回归或Cox模型。一般的生存率分析统计方法，基本上属于单变量的统计方法，以描述一个因素对生存时间的影响，而Cox模型可以同时分析众多的因素对生存的影响。另外，Cox模型作分析时,也可以估计相对危险度。第五节疾病预后研究的评价原则目前，国际上均采用加拿大McMaster大学提出的六条标准即：1.被研究的对象是否都处于疾病的早期或处于疾病的同一阶段；2.研究对象的来源是否作了详细说明；3.是否访问了