病房医嘱计算机录入管理制度

病房医嘱计算机录入管理制度一、系统支持：1、信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。2、要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。二、用户管理：1、医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2、操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。3、对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，三、医嘱处理1、录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。2、撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。3、停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。4、领药/退药a、凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。b、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。e、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。四、患者信息处理与查询：1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。制度名称:护理人员奖惩制度文件名：工作制度制定日期：2006年5月制定部门：护理部修订日期：2012年1月修订次数:2次护理人员奖惩制度一、奖励细则（包括口头表扬和奖金激励等）1、积极参与重大抢救、突发事件的护理人员，指挥并加班的护士长。2、工作量大，任务重且质量检查排在前十名的单位。3、积极迎接大型检查，承担任务并获得好评单位的护士长和护士。4、辅助重大医疗项目开展的护理工作，协调工作并加班的护士长和护士。5、承担护理科研课题或在正式期刊、报纸上发表专业文章。6、在临床护理教学中，受到学生好评的带教教师。7、服务态度好，受到患者和家属表扬，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难的护理人员。8、院理论考试和操作技术考试成绩优异者。9、积极进取，成长进步快的合同护士。以上根据实际情况嘉奖50～200元。二、惩戒细则1、每月院查、夜查、节假日、抽查综合质量分数与科室和护士长津贴挂钩。2、护士长、护士跟检查者说情，不让记录问题者，开口一次扣100元。3、护理人员不请假私自休息者每次扣200元，不允许后补请假。4、护士长上午私自离开病房者一次扣100元，有公事外出向护理部请假，责护知道去向，核实后不符一次扣200元。5、护士长上午不在临床工作，而忙于写排班、软件及带亲属看病等一次扣100元。6、护士长夜间查岗，不认真负责，发现问题，不认真记录，有人情倾向，一律扣100元。7、如发现夜间值班护士睡觉，扣当事者500元，扣本组护士长200元。8、发生护理差错事故、纠纷、护理并发症等隐瞒不报和上报不及时，视情节轻重处罚当事者和护士长。9、发生护理差错事故、纠纷、护理并发症者，视情节轻重及解决问题的结果处罚当事者。10、工作期间擅自离岗，违反护士仪表规范，违反劳动纪律和院规院纪，视情节轻重处罚当事者。一、新患者入院每天测量体温、脉搏四次连续三天；体温在37.5℃以上及危重病员测四次温。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。1、特级护理病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者。护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时监测生命体征，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。做到“三短”：毛发、胡须、指（趾）甲短，“六洁”：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，“四无”:无压疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。e.备齐急救药品和器材，定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。2、一级护理病情依据：a.重症患者、各种大手术后需严格卧床休息及生活不能自理患者。b.生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理、专科护理，做到三短，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理，生活护理。f.进行健康教育和康复指导。3、二级护理病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.进行健康教育和康复指导。4、三级护理病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。三、根据病情变化及评估的结果，应及时提示医生变更护理等级。四、附：死亡病员料理事项1、经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2、医师填写死亡通知单，及时通知死者家属或单位。3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位人员。如家属和单位人员不在，应交由护士长保存。4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等；如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好；使两眼闭合；穿好衣服，协助家属通知相关部门接尸体。5、整理病室，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6、整理病案，完成护理记录。患者膳食管理制度一、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好床头卡。二、开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。四、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。五、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。六、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。七、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。八、患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。九、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。探视、陪伴管理制度一、探视人员应在规定时间探视，一次不得超过两人。学龄前儿童不得带入，探视者须遵守医院有关规定。二、危重病人家属可持重危通知单随时探视，如病情不允许探视，须做好解释工作。三、按病房管理标准，控制陪护人员，每个病人只许留一名陪护，60岁以上老人以及14岁以下儿童必须留有陪护。精神病、传染病患者不得留陪护。特殊情况需增加陪护由护士长批准。四、陪护人员须服从医护人员指导，在查房、治疗时应主动离开病室，不得擅自翻阅病历及其他医疗文件，不得私自将病人带出院外，不可串病室，高声谈笑、坐卧病床和吸烟，不准谈论有碍病人健康和治疗的事项，不可自请院外医生诊治或自行用药。五、陪护、探视人员要爱护公物，保持环境卫生，节约水电，损坏或丢失物品按规定赔偿。危重病人护理质量管理制度一、严格执行危重病人质量检查标准。二、要求护士长，每天接班后，按重症质量标准查当天重症情怳，然后填写重症报表，于10:00前交到护理部。三、护理部每天按科内上报重症数进行检查，并将存在问题及时反馈给责护或护士长。四、质量管理委员每月抽查每个病房2名重症。五、护理部每月检查死亡病历的书写质量。物资、器材管理制度一、各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。二、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。三、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。四、定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。五、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压计等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。六、科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。七、各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。八、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。血液透析室护理管理制度一、工作制度1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。2、血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到“三心”：对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。3、进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。4、注意观察患者透析时状况，及时处理问题。5、保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。6、定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。7、治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。9、原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需换拖鞋。10、工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂志。二、消毒隔离制度1、血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。2、任何人进入透析间应更衣、换鞋。3、严格划分清洁区、污染区。4、各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。5、设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。6、血液透析治疗室每日午间设备消毒及晚治疗结束后（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日上班前后紫外线循环风消毒1小时。7、血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。8、血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。9、每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。病区监护室护理管理制度一、工作制度1、病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。2、保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。3、保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班晨、上午、下午各一次。4、医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。5、患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。6、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。7、急救仪器设备和用物应指定专人负责每日清点、检查并及时填充。8、报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。9、医护人员每日查房两次。10、护士的工作站是在患者床旁，除工