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（一）男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。查体：T39．5℃，P100次/分，R22次/分，Bp120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血WBC17.2×109/L，N86％，L14％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分)(二)诊断依据医.学.全.在.线.网.站.提供1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分)2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分)3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分)二、鉴别诊断：5分1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分)2．结核性脑膜炎。(2分)3．病毒性脑膜炎。(1分)三、进一步检查：4分1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分)2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分)3．胸片除外肺炎和结核。(1分)四、治疗原则：3分1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分)2．对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。(1分)（二）男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。化验：血常规:Hb120g／L，医.学.全.在.线.网.站.提供WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。一、诊断及诊断依据：8分(一)、诊断：右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。(4分)(二)，诊断依据：1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分)3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)二、鉴别诊断：5分1．肺结核。(2分)2．肺部炎性肿块。(1.5分)3．肺良性肿瘤。(1.5分)三、进一步检查：4分1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分)2．胸部CT。(1分)医学.全在.线．腹部B超，了解有无转移灶。(1分)4．痰细胞学检查。(1分)四、治疗原则:3分1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分)2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)（三）男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，医.学.全.在.线.网.站.提供可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。化验：Hb140g／L，WBCl2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，尿常规(-)，粪便常规(-)。一、诊断及诊断依据(一)诊断左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)(二)诊断依据1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分)2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分)3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分)二、鉴别诊断：5分1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分)2.肺脓肿。(1分)医.学.全.在.线肺癌。(1分)三、进一步检查：4分1.X线胸片。(2分)2.痰培养+药敏试验。(2分)四、治疗原则：3分1.抗感染：抗生素。(2分)2.对症治疗。(1分)（四）男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，医学.全.在线.网.站.提供腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断1．胃癌。(3分)2．失血性贫血。(1分)(二)诊断依据1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)3．上消化道造影所见。(1分)4.大便潜血(+)，血Hb90g／L。(1分)二、鉴别诊断：5分1．消化性溃疡。(2.5分)2．胃炎。(2.5分)三、进一步检查：4分1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分)四、治疗原则：3分1．胃癌根治术加化疗。(2分)2．支持疗法、对症治疗。(1分)（五）女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT56u／L，TBIL19．6umol／L。请根据以下标准给自自已打分：一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)3．肺部感染。(1分)(二)诊断依据1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)二、鉴别诊断：5分1．冠心病。(2分)2．扩张性心肌病。(2分)3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)三、进一步检查：4分1．心电图、超声心动图。(1分)2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)3．腹部B超。(1分)4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)四、治疗原则：3分1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)3．对症治疗：控制感染等。(1分)（六）女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。既往无结核及手术史。查体：T37．4℃，P70次／分，R20次／分，BP140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。辅助检查：Hb130g／L，WBC5．3×109／Lx线腹平片：右上腹可见液气平面。一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断1.肠梗阻(不全性)。(3分)2.左半结肠癌可能性大。(2分)(二)诊断依据1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)二、鉴别诊断：5分1.Corhn病。(2分)2.乙状结肠扭转。(2分)3.肠结核。(1分)三、进一步检查：4分1.腹部B超。(1分)2.钡剂灌肠造影。(2分)3.纤维结肠镜检查。(1分)四、治疗原则：3分1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)（七）女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)(二)诊断依据1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。(1分)二、鉴别诊断：5分1．下尿路感染。(2分)2．肾、尿路结核。(2分)3．慢性肾小球肾炎。(1分)三、进一步检查：4分1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分)3．泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分)四、治疗原则：3分1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分)2．去除诱因，防止复发。(1分)（八）男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。3