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痛经(子宫内膜异位症、子宫腺肌病)中医诊疗方案(2012)一、概述痛经是因情志所伤,六淫为害,导致冲任受阻,或因精血不足,胞脉失于濡养所致,以经期或经行前后周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛昏厥为主要表现的疾病。分为原发性痛经和继发性痛经两类。前者是痛经不伴有盆腔器质性病变；后者常伴器质性病变，如子宫内摸异位症、子宫腺肌病等。二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》(肖承惊主编，人民卫生出版社，2009年)。（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。（2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1—2天，行经第l天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或子宫增大、压痛。2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。（1）子宫内膜异位症①症状：痛经、不孕。②妇科检查及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查(盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。（2）子宫腺肌病①症状：痛经；月经异常(可表现为月经过多、经期延长及不规则出血)；②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。(二)证候诊断1、寒凝血瘀证主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷.次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多，色白。舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。2、气滞血瘀证主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。3、肾虚血瘀证主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。4、湿热瘀阻证主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。2、气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。中成药：散结镇痛胶囊等。3、肾虚血瘀证治法：补肾益气,化瘀止痛。方药：仙灵化瘀汤(经验方)加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。4、湿热瘀阻证治法：清利湿热，化瘀止痛。方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。(二)针灸治疗1、体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻手法进行治疗。经前或经行期治疗,或选用火针疗法。2、耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾。毫针捻转中强度刺激，或在上述穴位埋豆，经前或经行期治疗。3、灸法：根据病情，可选用艾灸、温盒灸等疗法。(三)外治法1、中药保留灌肠方药：三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。2、中药外敷可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷等疗法。四、注意事项及健康教育1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。3、保持阴道清洁，经期卫生。4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉镇痛剂。6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经。7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。8、积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到积极治疗，以祛除引起痛经的隐患。五、难点分析及解决思路通过对2011年我科痛经患者中医疗效分析，发现治疗过程中如何预防和减少痛经复发又成为治疗痛经的难点之一，故今年针对这一难点，进一步优化治疗方案，增加相应治疗措施如下：难点之一：如何尽快制止疼痛痛经患者病发之际相当痛苦．如何尽快制止疼痛是治疗的难点之一。而解除疼痛关键一环是调气血、通经络。运用传统的内痛外治的中医特色疗法——针灸，在疼痛发作时，针刺对机体是一种良性刺激，通过循经感传，气至病所，能迅速发挥理气调血通经的作用，常可收到明显的止痛效果。针刺治疗，通常以关元、三阴交为主穴，痛经的即刻止痛有效率为97．37％。实证用泻法，虚证用补法，可于针后加灸，一般治疗5-30分钟内疼痛可缓解甚至消失。难点之二：如何预防和减少复发临床上，相当一部分患者痛经的治疗远期疗效欠满意，疗效不能巩固，甚至成宿疾，所以预防和减少复发是治疗的关键之一。1、重视非经期治疗：疼痛发作之时，应以治标为主，以调理气血，疏导血脉以止痛为法。但这仅是权宜之计，关键还是在治本，只有治本，才能达到根治的目的。故痛经的治疗时间，一般主张连续3个月经周期。非经期，侧重于治本，调整脏腑功能，结合素体情况，辨证求因，或调肝，或益肾，或扶脾，经前一周，则在治本的基础上兼以治标，以祛除病因而调和气血。2、注意生活调摄：除接受药物治疗外、痛经患者的生活调护也是预防和减少复发的重要因素之一。六、疗效评价(一)评价标准1、痛经疗效评定痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少≥90％；停药后3个月经周期未复发。显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少≥70％，90％。有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少≥30％，70％。无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少30％。2.中医证候疗效评定痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少≥90％。显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70％，90％。有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30％，70％。无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少30％。(二)评价方法1、疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法(VAS评分)。轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。2、证侯疗效评价方法：参照《中医病症诊断疗效标准》（国家中医药管理局1995年），计算疗效指数=（治疗前证侯评分-治疗后证侯评分）÷治疗前证侯评分×100%。证侯评分方法见证侯分级量化标准表。3、观察时间：治疗前及治疗开始后1、2、3、6个月经周期时，于月经干净后3-5天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清CA125检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。(三)分级量化标准1、病情程度分级标准综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。轻度：症状、体征积分和10～18分。中度：症状、体征积分和19～27分。重度：症状、体征积分和≥28分。2、证候分级量化标准（1）寒凝血瘀证：寒凝血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期小腹冷痛、得热痛减无下腹冷痛或刺痛下腹轻微冷痛，或刺痛，不影响工作和生活下腹明显冷痛或刺痛，影响工作和生活下腹冷痛或刺痛难忍，须卧床休息形寒肢冷无形寒，肢欠温形寒，肢冷形寒，肢冷如冰次症有（2分）无（0分）经色紫黯有块有无月经量少或错后有无经行呕恶有无经行大便溏泻有无带下量多,色白有无舌象舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉弦、涩或沉紧，记（+）。脉平，记（-）（2）气滞血瘀证：气滞血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期小腹胀痛、拒按无小腹胀痛小腹胀痛或刺痛不适，不影响工作和生活小腹胀痛或刺痛明显，影响工作和生活小腹胀痛或刺痛难忍，须卧床休息情志抑郁或烦躁易怒无情志抑郁或烦躁情志抑郁或烦躁易怒，经情志抑郁或烦躁易怒，情志抑郁或烦易怒前出现经前明显躁易怒明显，持续存在次症有（2分）无（0分）经色黯红有块或排出不畅有无经前乳房胀痛有无肛门坠胀有无经期先后不定有无经量或多或少有无舌象舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉弦或弦涩，记（+）。脉平，记（-）（3）肾虚血瘀证：肾虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经行小腹坠痛无小腹坠痛小腹坠痛，不影响工作和生活小腹坠痛明显，影响工作和生活小腹坠痛难忍，须卧床休息腰膝酸软无腰膝酸软腰膝酸软不适腰膝酸软明显腰膝酸软，较难忍受次症有（2分）无（0分）经色淡黯或夹块有无月经量少或错后有无头晕耳鸣有无夜尿频多有无性欲减退有无舌象舌质淡黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉沉细或沉涩，记（+）。脉平，记（-）（4）湿热瘀阻证：湿热瘀结证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期小腹胀痛或灼痛无小腹胀痛或灼痛小腹胀痛或灼痛，不影响工作和生活小腹胀痛或灼痛，明显，影响工作和生活小腹胀痛或灼痛难忍，需卧床休息带下量多色黄质稠或气臭0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/2～1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色微黄，质微稠或偶有臭味带下色黄，质稠或有腥臭带下色黄如脓，质稠，或有秽臭次症有（2分）无（0分）经色暗红或酱红，质稠或夹粘液有无月经量多或经期延长有无口腻或纳呆有无小便黄有无大便溏而不爽或干结有无舌象舌质红或暗红，苔黄腻，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉弦滑或弦数，记（+）。脉平，记（-）