痛风合并原发性高血压的护理教学查房

痛风合并原发性高血压患者的护理痛风的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的发病机制嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。流行病学亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男性25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展为痛风痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）高尿酸血症≠痛风5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风◆1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病痛风病程分期无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风急性发作诱因饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后3～5天）放疗痛风性关节炎受累关节跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘痛风性关节炎临床特点急、快、重、单一、非对称第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。辅助检查血尿酸119-416umol/L（女性368）急性发作时也可正常降至正常可减少关节炎发作高尿酸血症的治疗建议饮食控制低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。可以用利尿的薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等。坚持运动，控制体重增加尿酸排泄的药物包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者代表药物:苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。碱化尿液为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；尿液pH6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。治疗目标血尿酸357umol/l(6mg/dl)一般治疗低嘌呤饮食多饮水，保持尿量﹥2000ml碱化尿液，尿pH维持于6.5左右急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗降压药物种类利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利、卡托普利、培哚普利血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦钾、临床常见伴有高血压的痛风患者，高血压患者合并高尿酸血症的比例高达25%以上。资料显示，典型原发性痛风患者中，高血压发病率与高尿酸血症及痛风持续的时间有关，病史越长，高血压发生率也越高。而很多高血压用药都会影响尿酸的生成和排泄，导致人体内血尿酸浓度的升高，诱发或加重痛风和高尿酸血症。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药伴有痛风的高血压患者，降压首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）氯沙坦。氯沙坦是临床上公认的一种既可以降血压又可以降低尿酸水平的药物。该药通过抑制肾小球远曲小管对尿酸的重吸收而促进其排泄，降尿酸作用呈剂量依赖性，可降低血尿酸大约8%~20%。钙拮抗药2009年的《心血管疾病合并高尿酸血症诊治专家共识（草案）》指出，硝苯地平阻止尿酸排泄，长时间应用可导致血尿酸增高；中华医学会风湿病学分会2011年的《原发性痛风诊断和治疗指南》指出，氨氯地平通过增加尿酸清除等机制，兼具弱的降血尿酸作用，值得选用β受体阻断药资料认为β受体阻断药中有些药阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔，一般不会使血尿酸升高利尿药几乎所有排钾利尿药都有抑制尿酸排泄作用，长时间应用都可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风。约20%高尿酸血患者为利尿药所引起，绝大部分与噻嗪类利尿药有关。2010年《中国高血压防治指南》指出，噻嗪类利尿剂痛风者禁用，高尿酸血症慎用。病案分析张某男53岁主诉：反复右踝内侧肿痛7年再发1月。患者7年前无明显诱因下出现右踝内侧红肿疼痛，至外院就诊查血尿酸升高（具体不详）诊为痛风，予对症治疗后症状缓解，近7年来反复发作，患者未用抗高尿酸药物治疗。今年年初起，发作次数渐趋频繁。1月前患者劳累后右踝内侧剧痛，局部红、肿，疼痛明显，至当地医院就诊，查血相偏高（具体不详），予静滴抗感染治疗1周后现疼痛较前缓解，局部组织仍肿胀，今日至我院就诊，为求系统治疗由门诊拟“痛风”收住入院。入院时：患者神清，精神可，劳累后右踝内侧隐痛，肤温略高，局部组织无红肿，无静脉曲张，无明显触痛，未见尿酸钠结石形成。无明显多尿，纳食可，未予饮食管理，夜寐欠安，二便调畅。患者自发病以来：无胸闷心慌、无晨僵，无关节畸形，局部皮肤无病损。既往史：有“高血压”病史10余年，最高达200/130mmHg，平素口服厄贝沙坦、非诺地平，自诉血压控制在170/110mmHg，既往有血脂升高病史，具体不详，未予治疗；少年时曾患“急性肾炎”；无糖尿病，无冠心病，无脑梗塞，无脑出血。预防接种史随当地进行。无肺结核、肝炎等传染病史。无输血史。无外伤史，无手术史。有“别嘌醇”“造影剂”过敏史，无食物过敏史。个人史：出生于南京，久居于南京，居住环境无潮湿之弊，无疫区居住史。有饮酒史，近期未饮酒；有吸烟史，平时约30支/天,无冶游史，无粉尘、毒物等接触史。家族史：父系有“高血压”“心梗”及“痛风”病史。无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。望闻切诊：神清，精神可，形体偏胖，面色红润，舌红、苔黄腻、脉弦滑。中医诊断：痹症湿热痹阻证西医诊断：1.痛风2.高血压病3级（极高危）3.脂肪肝HU或痛风与高血压的相关性已受到关注。最近的前瞻性研究证实，高血压也是痛风的危险因素之一，并独立于其他危险因素，如饮食因素、肥胖、胰岛素抵抗、利尿剂和肾功能衰竭等。在原发性高血压患者中，HU的发生率较高，同时合并HU的高血压患者发生心血管疾病的危险性更高，为尿酸水平正常者的3～5倍。由此可见，针对高血压和心脏病的预防措施，也有益于HU;积极减低体重、减少脂肪和总热量摄入，以及减少肉类摄入量、降低血尿酸水平，同样对预防高血压和心脏病有利。所以对于高血压合并HU或痛风的患者，仅仅关注高血压的干预治疗是不够的，忽视HU和痛风的防治，可能会影响高血压的治疗效果和预后。辅助检查尿酸:464.00umol/L↑;钾:3.48mmol/L↓;超敏感-CRP:3.90ug/ml↑;甘油三酯:2.89mmol/L↑;尿肌酐+肾功放免：微量白蛋白定量:75.10mg/L↑;白蛋白/肌酐:68.99mg/gCr↑;尿β2-微球蛋白:0.679mg/L↑。患者目前痛风非急性期，血尿酸较正常高值略高，大幅度降低血尿酸后存在诱发痛风发作可能护理措施健康教育介绍高血压、HU和痛风知识用通俗易懂的语言给患者和家属讲解高血压、HU和痛风的有关知识，使其了解其病因、诱因、临床表现及危害、预防和治疗方法等，尤其要使患者了解高血压与HU可能互为因果、相互促进的关系，在治疗高血压的同时不能忽略HU或痛风的防治。饮食干预低盐、低脂饮食对于高血压，首先应强调限制钠盐摄入，每人每天食盐量不超过6g;其次应减少膳食脂肪和限制饮酒。而对HU或痛风护理中最简单、经济和有效的措施是多饮水、碱化尿液和注意保暖。通过多饮水和碱化尿液，可避免各种原因所致的脱水，增加尿酸盐溶解度，同时也增加尿酸盐从肾脏的排泄，预防其在肾脏的结晶析出和形成结石。食物嘌呤摄取量直接影响血尿酸水平高肉类和高海产品摄食量与人群HU相关联，而植物类高嘌呤饮食摄入与痛风危险性无关。早期研究证实果糖是唯一的能够直接影响尿酸代谢的碳水化合物。大规模前瞻性研究证实，酒精与尿酸水平呈直线相关关系，而且痛风危险性还与含酒精饮料种类有关，啤酒所致危险性增加远远高于其他酒精性饮料。“一戒、二多、三低”食谱“一戒”:戒酒。“二多”:一是多饮水，保持每天尿量在2000ml以上，以增加尿酸的排泄，为防止夜间尿浓缩，应特别强调保证夜间有足够的饮水量，建议睡前及夜间排尿时各饮水250ml，从而维持夜间的尿液稀释度，减少高尿酸性肾病。二是多食碱性食物如蔬菜、海藻类食品等，能提高尿酸盐溶解度，有利于尿酸排泄。“三低”:一是低嘌呤饮食，将食物中的嘌呤量控制在100～150mg/d，如果是痛风急性期每日嘌呤摄入量应控制在100mg以下;二是低脂肪摄入，脂肪在体内具有阻碍肾脏排泄尿酸作用;三是低盐饮食，钠盐有促使尿酸沉淀的作用，每日钠盐摄入量在6g以下。关于低嘌呤饮食的具体饮食安排应注意:首先在食谱中告知所有患者常见食物的嘌呤含量及分类。控制红肉(牛、羊肉)、海鲜和鱼类食物摄入总量，因为这些食物中不仅嘌呤含量高，其生物利用度也高;但不必控制植物性高嘌呤食物，摄入富含蛋白质的植物性食物正好弥补因限制红肉等导致的蛋白质摄入不足;牛奶和鸡蛋几乎不含嘌呤，又能够提供优质蛋白质，提倡患者选用。其次，控制果糖类食物摄入量，少食富含果糖的水果、甜菜、蜂蜜等，避免直接饮用高浓度蔗糖食物嘌呤含量参考根据嘌呤含量，将食物分为低嘌呤食物（每100g食物含嘌呤25mg）中等嘌呤食物（每100g食物含嘌呤25～150mg）高嘌呤食物（每100g食物含嘌呤150～1000mg）三类。禁忌的高嘌呤食物（1）豆类及蔬菜类：黄豆、扁豆。紫菜、香菇。（2）肉类：肝（猪肝、牛肝、鸡肝、鸭肝、鹅肝）、肠（猪肠、牛肠、鸡肠、鸭肠、鹅肠）、心（猪心、牛心、鸡心、鸭心、鹅心）、肚与胃（猪肝、牛肝、鸡胃、鸭胃、鹅胃）、肾（猪肾、牛肾）、肺、脑、胰、肉脯、浓肉汁、肉馅等。（3）水产类：鱼类（鱼皮、鱼卵、鱼干、沙丁鱼、风尾鱼、鲭鱼、鲢鱼、乌鱼、鲨鱼、带鱼、吻仔鱼、海鳗、扁鱼干、鲳鱼）、贝壳类（蛤蜊、牡蛎、蛤子、蚝、淡菜、干贝）、虾类（草虾、金勾虾、小虾、虾米）、海参。（4）其它：酵母粉、各种酒类（尤其是啤酒）。行为干预运动干预对降低血尿酸水平有重要作用，定期、持续的有氧运动可增加能量消耗，减轻和控制体重，对轻度高血压患者，通过运动可降低血压。因此，除帮助患者制订切实可行的运动锻炼计划外，还应让患者树立常年坚持锻炼的信念。运动以选择太极拳、健身操、散步、慢跑等有氧运动为主，避免剧烈运动。要求患者生活要有规律，注意劳逸结合，保证充足睡眠。用药指导高血压、HU或痛风，治疗都是终身性的，应指导和鼓励患者按规定坚持服药。对于高血压合并HU患者，氯沙坦是一种既能降压又能改善和纠正HU的药物。嘱患者避免服用噻嗪类利尿剂(呋噻米、双氢克脲噻、利尿酸)、小剂量的阿司匹林、抗结核药、免疫抑制剂等，因为此类药品可抑制尿酸排泄。