痰涂片镜检实验室质量保证手册

1痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册编制：汪平帮审核：李志波批准：李志波2012-04-01浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：2.0第1页共32页01.目录序号主题内容页码01术语注释202绪论403目的和任务504实验室网络及职能505痰涂片的意义606分枝杆菌的形态和结构707检查对象808涂片抗酸染色检查方法1109痰涂片实验室质量保证1810室内质量控制1811室间质量评估2112分支杆菌分离培养标准操作程序28浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第1页共32页02.修订页序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期1234567891011121314151617浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第2页共32页术语注释质量保证（QualityAssurance，QA）是能持续提高实验室服务效率和可信度的体系，包括室内质量控制、室间质量评估和质量提高。质量控制（QualityControl，QC）也称室内质量控制。包括结核病痰涂片操作镜检实验室质量控制的所有方法，如仪器和染色液的检查等。室间质量保证（ExternalQualityAssessment，EQA）是根据与其他网络实验室（中间级实验室和中心实验室）比较批量检测和盲法复检结果评价基层实验室能力的过程。EQA包括实验室现场评估以评价操作质量并且也包括现场对涂片的复读。EQA是IUATLD描述的熟练度检测的扩大。质量提高（QualityImprovement，QI）是通过分析痰涂片镜检诊断服务的各组成部分，寻找能永久清除障碍成功的过程。数据收集、分析、创意思路都是这一过程的重要部分。它涵盖了连续监测、明确缺陷及后续改正措施，如必要时重新培训以杜绝问题再次发生。QI常依赖于有效的现场评估访视。现场评价（On-siteevaluation）国家或地区结核病规划下的地区督导员的常规对下级实验室的督导检查和高水平实验室督导员的年度督导检查。批量检测（PanelTesting）把已染色和/或未染色涂片从中心或国家参比实验室送到外围或中间级实验室以检查读片和报告的过程。批量检测和世界卫生组织定义的熟练度检测是等同的。盲法复检（Blinded-Rechecking）把涂片从外围实验室送到参比实浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第3页共32页验室（中间级或中心实验室）再次读片。指南推荐采用盲法复查，确保控制方事先不知道外围实验室的检查结果。其他文件中，这也被称做复读。涂片阳性率（Slidepositivityrate，SPR）在一定时间内一个实验室所有受检涂片（诊断或监测涂片）中阳性涂片的比例。高假阳性（HighFalsePositive，HFP）阴性片被错误地判读为2＋～4＋阳性。高假阴性（HighFalseNegative，HFN）2＋～4＋阳性涂片被错误地判读为阴性。量化误差（QuantificationError，QE）同一张阳性涂片受检方和控制方阳性判断级别的差异。低假阳性（LowFalsePositive，LFP）阴性涂片被错误地判断为低阳性（1＋以下）。低假阴性（LowFalseNegative，LFN）低阳性（1＋以下）涂片被错误地判断为阴性。浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第4页共32页第一章绪论为了进一步加强结核病控制工作，实现全国结核病防治规划目标，加强直接面视下短程化疗的技术策略和结核病细菌学实验室质量控制，提高肺结核病人的发现率，通过实验室细菌学诊断传染性肺结核是实施DOTS策略的一个关键，而且对结核病控制项目的成功起着重要的影响作用。因此，在执行国家结核病防治规划中必须具备有效的结核病实验室网络。一个可信的实验室必须符合成本-效益原则，并且提供准确的实验结果，为此只有通过质量保证（QualityAssurance，QA）才能实现。结核病实验室质量保证的一个重要组成部分就是室间质量评估（ExternalQualityAssurance，EQA），即由上级参比实验室通过一系列的规范性活动来监督，不断完善实验室的质量保证程序，其质量保证有赖于国家结核病控制规划对各级实验室检查工作的支持、培训和监督，并逐步完善与国际接轨的质量保证管理系统。浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第5页共32页第一节目的和任务在结核病控制工作中痰结核菌检查对发现传染源、确定诊断和化疗方案、考核疗效、评价防治效果具有重要意义。因此，结核病细菌检查是国家结核病控制规划（NTP）的重要组成部分，在现代结核病控制工作中起着不可缺少的重要作用。第二节实验室网络及职能1.做好本实验室痰涂片镜检和室内质控工作，接受上一级参比室定期室间质量保证督导。2.承担同级间实验室（县级）初次复验者盲法复检工作。浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第6页共32页第二章痰涂片检查第一节痰涂片的意义在当前国家结核病控制措施的框架下，抗酸杆菌（acid-fastbacilli，AFB）镜检的目的是：一、传染性结核病的诊断指标：目前，控制结核病流行以发现和控制传染源为主。现在认为，痰涂片AFB阳性的肺结核患者是传染源，对未经细菌检查证实的肺结核患者成为“可疑肺结核患者”；故痰涂片AFB镜检结构对诊断传染性肺结核是一项重要指标。二、评价传染性结核病的化疗效果：由于目前结核病的药物化疗方案，其原理主要是根据结核分枝杆菌的生物学特征而制定的，所以对化疗效果的评价，也必须以AFB细菌学检查结果作为根据。三、为结核病疫情的流行病学统计服务：由于传染性结核病在流行病学中有着特殊的意义，因此，在反映某一国家或地区结核病疫情的严重程度的指标中，涂阳患者率、涂阳发病率被更多关注。根据世界卫生组织（WHO）和国际防痨及肺部疾病联合会（IUATLD）针对低收入且结核病疫情严重的发展中国家所制定的技术指南，痰涂片AFB镜检是相应国家开展结核病控制项目时，非常符合成本效益原则的细菌实验技术，相对于临床和实验室经常采用的其它诊断和检查项目，高质量的AFB镜检方法有其特有的优势：1.作为诊断手段，对传染性肺结核的诊断比X线的准确性高；2.作为实验方法，技术相对简单，容易标准化和完成操作‘浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第7页共32页3.建立AFB检查时所需设备投入少；4.检查成本低，易于接受；5.从受到标本到报告结果的时间短，能够满足临床诊断的需要；6.对菌阳患者的治疗效果，能够作为及时和准确的评价。第二节分枝杆菌的形态和结构一、分枝杆菌的形态当患者标本直接进行涂片镜检时，能够发现不同的分枝杆菌形态变化较多。结核分枝杆菌多数为杆状、稍弯曲；菌体宽度0.3～0.6µm；菌体长度不一，在0.5～8µm之间，多数在1.5～3.5µm；少数菌体较长者可呈螺旋状；染色良好的结核分枝杆菌菌体内，能够发现着色较深的异染颗粒，含结核分枝杆菌较多的新鲜标本经萋尔-尼尔逊染色（Ziehl-Neelson，Z-N，简称萋-尼氏染色），100×油镜观察，能够发现单个存在的细菌、也能看到聚集成簇或分枝状排列的细菌，多数非结核分枝杆菌（non-tuberculosismycobacteria，NTM）的形态较结核分枝杆菌短且粗，呈棒状、短棒状甚至颗粒状。培养生长的菌落经生理盐水研磨、悬浮物稀释后涂片镜检，结核分枝杆菌的形态较标本直接涂片的稍短且粗，常聚集而形成“索状”；经培养的NTM菌体形态与临床标本中的比较变化不大、且较少聚集。二、结核分枝杆菌的结构分枝杆菌由于细胞结构和细胞成分的特殊性，具有经碱性染料染色后，能够耐受酸性介质脱色的特征，具备相应染色特征的细菌习惯上被称为抗酸菌（acid-fastbacillus，AFB）。目前，除结核分枝杆菌以外（临床上最为常见的分枝杆菌），发现的分枝杆菌种类已达100浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第8页共32页余种。当然，除分枝杆菌以外，还有少数细菌具有抗酸染色的特征。AFB菌体细胞结构的完整性与其抗酸染色特性有着密切联系。通过电子显微镜观察分枝杆菌，完整的细胞结构主要有以下部分组成：（一）细胞壁：分内、中、外三层；外层细胞壁的主要成分－分枝菌酸，是造成分枝杆菌细胞抗酸染色特性的主要成分，中层细胞壁的只要成分有肽脂糖和磷脂蛋白，内层细胞壁的主要成分是多糖体，分枝杆菌细胞壁的组分和结构的完整性，对相应细菌的抗酸染色特性起到关键作用。（二）细胞膜：主要由脂蛋白组成。部分细胞膜通过折叠、卷曲，能够形成层状结构被称为中介体（或间体）的细胞器。（三）细胞质：本身致密性交叉。（四）核区：因遗传物质DNA和参与表达的RNA较密集而成。（五）细胞器：有主要成分为甘油三酯、抗酸染色的能力较差的脂质空泡，和主要成分是聚磷酸盐、具有较强的抗酸脱色性的异染小体（异染颗粒）等。第三节检查对象根据《国家结核病防治规划指南》的有关规定，检查对象根据检查目的分为两类：一、确定诊断：凡因结核病症状求诊及转诊的可疑结核患者，均应进行直接涂片检查。一般包括持续咳嗽、咳痰超过3周；咯血或伴有血痰；发热或胸痛超过2周；胸部X线异常。确定诊断的涂片检查应采集3个合格的痰标本。就诊当时在门诊留一份“即时痰”标本，浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第9页共32页同时给患者2个痰盒，嘱患者留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日交验。二、疗效评价：凡已确诊、登记、治疗的肺结核患者，在化疗期间按照规定应定期查痰：（一）初次涂阳患者在疗程强化期末、继续期满3个月和继续结束时，复治涂阳患者在疗程强化期末、继续期满3个月和继续期结束时，各查一次晨痰。（二）初、复治涂阳患者在疗程强化期接受时，痰菌仍为阳性者，应在1个月时增加晨痰检查一次；若复治涂阳患者治疗满3个月时痰菌仍阳性，应在治疗满5个月增加晨痰检查一次。（三）确诊、登记的涂阴肺结核患者，即使患者因故未接受治疗，也应在登记后满2和6个月时进行痰菌检查。第四节痰标本的采集一、标本采集：（一）用于采集标本的容器：采用WHO推荐的国际通用螺旋盖痰瓶（见图2），或可密封塑料盒、蜡纸盒收集痰标本（参考规格：直径4cm，高2cm）。痰容器上应标明病人的姓名、编号（初诊病人门诊序号或随访病人登记号）、检查项目、容器序号1、2、3（1＝当日即时痰，2＝夜间痰，3＝次日晨痰）。（二）标本的性状：合格的痰标本应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物。1、干酪痰：标本外观以黄色（或奶酪色）脓样、团块状的肺部分泌物为主，粘度较粘液痰低，制片时较易涂抹；涂片染色后镜检，可见大量脓性炎症细胞、肺上皮脱落细胞。由于此类标本是由肺部深处浏阳市人民医院痰涂片镜检及痰培养实验室质量保证手册文件编号：lryj-jh-01生效日期：2012.04.01医学检验中心版本号：1.0第10页共32页咳出，对肺结核的诊断最有价值，故AFB的检出率较高。2、血痰：此类标本是因粘液痰或干酪痰标本中混有血液而形成，颜色为褐色或深褐色、鲜红色或伴有血丝；涂片染色后镜检除能够观察到