瘙痒的诊断与治疗

瘙痒的诊断与治疗医药保健UC聊天室反冲力提要一、概述二、与瘙痒相关的疾病三、瘙痒的生理学基础四、引起瘙痒的几种介质五、组胺(HA)六、几种瘙痒与全身性疾病七、瘙痒的治疗八、抗组胺药九、瘙痒症一、瘙痒概述瘙痒是一种不愉快的感觉，它能诱发病人本能地通过瘙抓达到缓解。瘙痒是一种症状而非疾病，可伴发于原发性皮肤病或全身性疾病。长期顽固性瘙痒，可能是内脏系统性疾病的一种临床表现，对此，应该引起高度的重视。•与瘙痒相关的疾病•临床表现根据瘙痒的范围，分为全身性和局限性两种。•全身性瘙痒病•常与某些系统性疾病如糖尿病、尿毒症、肝胆疾病、内脏肿瘤、血液病、甲状腺疾病、变应性疾病、肠道寄生虫、习惯性便秘、月经不调、妊娠及精神焦虑，神经性疾病等有关。•霍奇金病的瘙痒为持续性，有时伴发烧灼感，瘙痒发生率为10％～25％，且为7％患者的首发症状，但原因不清；•1／3以上红细胞增多症患者有瘙痒病，常由温度变化引发而与组胺水平无关；•20％～50％阻塞性黄疸患者有瘙痒，其瘙痒剧烈程度有时与皮肤中胆盐浓度平行，由于患者中枢神经系统的羧氨酸水平升高且纳洛酮治疗有效，因此其瘙痒可能由中枢机制引起；•尿毒症患者也常见全身性难以忍受的瘙痒，可能与某些代谢失衡有关；•3％～47％全身性瘙痒患者发现存在内脏肿瘤。•皮肤状态功能异常(如干燥、萎缩等)及气候改变(如炎热、寒冷等)均可引起瘙痒；•日常工作和生活中接触粉尘、玻璃纤维、尘螨，食用某些辛辣、刺激性食物，某些贴身穿着的衣物均可致全身性瘙痒。•全身性瘙痒还可由药物引起，如鸦片类生物碱，烟酸、抗抑郁药、西咪替丁及某些中枢神经兴奋剂等。•局限性瘙痒的病因•有时与全身性瘙痒病相同，如糖尿病既能引起全身瘙痒，也可引起局限性瘙痒病。•肛门瘙痒病多与蛲虫病、前列腺炎、痔核及肛瘘等有关。•阴囊瘙痒病常与局部多汗，摩擦及股癣等有关;•女阴瘙痒病大多与白带、阴道滴虫病，阴道真菌病、淋病、糖尿病及宫颈癌等有关，也可能由内分泌失调、性激素水平低下及更年期自主神经功能紊乱等引起。•1．全身性瘙痒病患者全身各处皆有阵发性瘙痒，且往往由一处移到另一处。瘙痒程度不尽相同，有的瘙痒可以忍受，有的则自觉剧痒，需用铁刷子刷皮肤或热水洗烫，直至皮肤出血而感觉疼痛及灼痛时，痒感才暂时减轻；往往晚间加剧，影响患者睡眠。由于剧烈瘙痒不断搔抓，全身皮肤可以出现抓痕、血痂等继发皮损，有时可有湿疹样改变、苔藓样变或色素沉着，抓伤皮肤易继发细菌感染。•全身性瘙痒病又可分为：•(1)老年性瘙痒病：多由于皮脂腺分泌功能减退，皮肤干燥和退行性萎缩等因素诱发，躯干多见。•(2)冬季瘙痒病：由寒冷诱发，常伴皮肤干燥，脱衣睡觉时加重。•(3)夏季瘙痒病：高热、潮湿常是诱因，出汗常使瘙痒加剧。•2．局限性瘙痒病指瘙痒发生于身体的某一部位，临床上常见：•(1)肛门瘙痒病：最常见。男女均可发病，多见于中年男性，儿童多见于蛲虫患病者。瘙痒往往局限于肛门周围，有时向前蔓延至阴囊，向后至臀沟两侧。肛门周围皮肤常呈灰白色或淡白色浸溃，肛门皱襞肥厚，因搔抓而发生辐射状的皲裂；有时发生继发性感染；日久肛门周围皮肤增厚而成苔藓化，也可发生色素沉着。•(2)女阴瘙痒病：主要发生在大阴唇、小阴唇，阴阜和阴蒂亦可发生。因瘙痒常常不断搔抓，外阴皮肤肥厚，呈灰白色浸渍，阴蒂及阴道粘膜可出现红肿及糜烂。•(3)阴囊瘙痒病：瘙痒发生在阴囊，但亦可波及阴茎或肛门。由于不断搔抓，阴囊皮肤肥厚、色素沉着、苔藓样变，有的患者可见糜烂、渗出、结痂及湿疹样改变。•(4)其他：如头部瘙痒病、小腿部瘙痒病、掌跖瘙痒病。此外尚有遗传性局限性瘙痒病，多见于20～30岁妇女。•诊断和鉴别诊断•根据无原发皮损而仅有瘙痒易于诊断。为了寻找致病因素，常需作全面的体格检查和实验室检查。•一旦出现继发性皮损，则需根据病史与下列疾病进行鉴别：•诊断和鉴别诊断•(1)荨麻疹：有特异性皮损(风团)及病程演变过程。•(2)虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。•(3)药疹：有明确的服药史，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。•(4)疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。二、瘙痒的生理学基础瘙痒是由痒受体直接受刺激，或间接地由于化学介质的释放或活化后刺激痒受体，通过脊髓中的脊髓丘脑通路来传导，使痒的刺激在皮肤的表皮与真皮交界处及其周围产生痒感。皮肤局限物理性强刺激可止痒，较广泛的刺激可使周围痒觉阻断而止痒。三、引起瘙痒的几种介质•组胺•5-羟色胺•神经肽•淋巴因子•鸦片样肽组胺组胺是经典的致痒介质，皮内注射组胺引起瘙痒并伴有充血、风团、红斑三联反应，即荨麻疹症状。用抗组胺药通常能减轻瘙痒，在同一部位重复注射组胺，引起的反应降低，即脱敏现象。5-羟色胺人的血小板中含5-羟色胺，当血小板聚集时释放。5-羟色胺皮内注射引起的瘙痒较组胺弱，但与前列腺素混合应用时瘙痒强烈。神经肽在皮肤感觉神经中有神经肽，如：P物质、神经激肽A、神经肽Y，这些肽在神经细胞内形成，引起血管舒张和炎症。将P物质和其他神经肽皮内注射，引起伴有风团和潮红的瘙痒反应，即可推测神经肽引起的瘙痒是有肥大细胞释放组胺所致。淋巴因子许多瘙痒性皮肤病如湿疹或扁平台蘚，其表皮和真皮上部有淋巴细胞集聚，即靠近于痒受体。皮损处的淋巴细胞通过产生有致痒能力的淋巴因子，淋巴因子能直接作用于痒受体或者引起其他细胞释放介质间接作用于痒受体而引起瘙痒。鸦片样肽（1）鸦片样物质的外周作用吗啡是组胺释放剂，皮内注射吗啡可引起皮肤瘙痒和充血、风团、红斑。内源性鸦片样肽如脑啡肽和β-内啡肽皮内注射也可引起风团和红斑。（2）鸦片样物质的中枢作用注射少量鸦片样物质于脊髓腔或硬膜外能减轻疼痛，其副作用是瘙痒，它不局限于痛觉缺乏阶段，还经常向面部特别是鼻孔传播瘙痒，瘙痒部位没有红斑或风团，提示无组胺释放。四、组胺(HA)Ⅰ、组胺生化结构Ⅱ、组胺的药理作用Ⅲ、组胺受体类型Ⅰ、组胺生化结构1、化学结构为β-乙胺基咪唑；2、广泛存在于人体组织（肺、肝、肌肉、结缔组织、胃粘膜的肥大细胞和嗜碱性粒细胞）；3、体内HA是由L-组胺酸经L-组胺酸脱羧酶的脱羧作用而得；4、新合成得HA主要与蛋白质结合，以无活性复合物形式储存于肥大细胞和碱性粒细胞中。Ⅱ、组胺的药理作用1.血管小血管扩张，血压下降血管通透性增加；2.外分泌腺胃酸，唾液等其他外分泌增加；3.平滑肌刺激H1受体引起收缩，H2受体引起舒张；4.神经系统•刺激感觉神经末梢H1受体发生瘙痒或疼痛；•刺激自主神经节后纤维H1受体释放儿茶酚胺等介质；•刺激交感神经节后纤维H2受体可发生急性促炎效应。Ⅲ、组胺受体类型1、H1受体（H1R）主要分布于平滑肌和毛细血管壁，与过敏/炎症反应密切相关；2、H2受体（H2R）主要分布于消化道分泌腺，与消化性溃疡发生有关；3、H3受体（H3R）主要存在于中枢神经系统的组胺能神经末梢的突触前部和周围结缔组织，参与神经冲动传递和HA合成、释放、与调节。五、几种瘙痒与全身性疾病1.肿瘤瘙痒的发病机制2.代谢性疾病的瘙痒机制3.肾功能衰竭的瘙痒机制4.肝胆疾病的瘙痒机制5.妊娠瘙痒的机制1、肿瘤瘙痒的发病机制肿瘤所引起的瘙痒可能是肿瘤细胞或细胞碎屑引起的免疫反应，也可能是自身免疫引起身体其他部位细胞溶解而释放致痒物质。脑部的肿瘤引起的瘙痒可能是瘙痒中枢去抑制所致，肿瘤切除后，症状缓解。2、代谢性疾病的瘙痒机制（1）原发性皮肤淀粉样变瘙痒：是由于淀粉样蛋白沉积于真皮乳头，刺激表皮与真皮交界处及其周围而引起剧烈瘙痒。（2）糖尿病瘙痒：是糖尿病病人的皮肤中糖含量高于正常人，而刺激皮肤引起瘙痒，同时由于多尿使体内水分大量丢失，致使皮肤干燥而致痒。（3）皮肤卟啉病瘙痒：卟啉是人体一种内源性光敏物，有吸收波长为400nm左右的光谱的能力，所以卟啉病的患者对波长400nm左右最敏感。光能激发卟啉产生光动力作用和氧存在下形成单线态氧和过氧化物等自由基，导致炎症介质如组胺和缓激肽的释放产生炎症性光感性皮损而导致皮肤瘙痒。3、肾功能衰竭的瘙痒机制慢性肾衰病人皮肤神经支配衰减，也可能是神经病变的原因。尿毒症时由于皮肤神经末端数量减少，皮肤表面含氮物质沉积引起瘙痒。尿毒症时有尿素从汗液中析出，在皮肤上形成结晶（尿毒症霜），刺激皮肤引起瘙痒。4、肝胆疾病的瘙痒机制由于胆汁淤积或肝胆管阻塞，影响胆红素的排泄而导致全身黄染，刺激皮肤引起瘙痒。乙肝表面抗原和相应的抗体形成的免疫复合物引起补体血症荨麻疹而致全身瘙痒。5、妊娠瘙痒的机制由于妊娠而引起体内激素水平及免疫状态发生变化，皮肤也随之产生一系列变化而瘙痒。六、瘙痒的治疗去除病因和对症治疗。一般的瘙痒用外用药物就可以控制症状，时间比较长或症状重的必需配合口服药物。抗组胺药种类比较多，临床上常采用单一用药和联合用药等方式。•1．一般治疗注意皮肤卫生，生活力求规律。•避免搔抓、热水烫洗，避免饮酒，喝浓茶及食用辛辣刺激性食品。•伴系统性疾病者应积极治疗原发病；•对患神经衰弱患者，可适当选用镇静、催眠剂。•2．全身治疗•(1)抗组胺药物：为一线药物，可选用各种H1受体拮抗剂，H2受体拮抗剂也可联用；钙剂、维生素C等可增强抗组胺药物的疗效。理想的抗组胺药物标准•疗效可靠•安全性高•副作用小•无嗜睡副作用•起效迅速•服用方便•价格合理按照药理作用第一代苯海拉明(苯那君)氯苯那敏（扑尔敏）曲普利啶（克敏）盐酸羟嗪（安泰乐）盐酸异丙嗪（非那根）第二代咪唑斯叮西替利嗪（仙特敏）阿斯咪唑等第三代氯雷他啶（开瑞坦）特非那丁（敏迪）按照药物结构•乙二胺类：美吡拉敏安他唑啉等•氨基乙醇类：苯海拉明茶苯海明石酸安等•烷基胺类：氯屈米通长效安静太等•哌嗪类：盐酸羟嗪盐酸美克洛嗪盐酸布克洛嗪盐酸氯苯甲嗪吩噻嗪类：异丙嗪异丁嗪等•哌啶类：噻庚啶等•2．全身治疗•(2)盐酸普鲁卡静脉封闭：普鲁卡因4mg／(kg·d)溶于生理盐水500mI内静脉滴注，10天为一疗程；严重者静脉注射利多卡因有效，但作用持续时间短(仅几小时)并可引起低血压。长期使用盐酸普鲁卡因、利多卡因等需注意引起接触过敏的可能。•(3)性激素：常用于老年患者，男性患者用丙酸睾酮25mg／d每周2次肌注，或甲基睾酮5mg／d口服；女性患者可用已烯雌酚1mg／d，分2次口服，或黄体酮10mg／d肌注。生殖系统肿瘤或肝肾功能不全者应忌用或慎用。•(4)其他：胆汁淤积患者注射纳洛酮有效，无效时可用阿米替林。•3．局部治疗•(1)外用药物：如酚炉甘石洗剂、糖皮质激素软膏或霜剂；女阴瘙痒病或肛门瘙痒病患者应避免使用刺激性药物。•3．局部治疗•(2)局部封闭疗法：用苯海拉明25mg加适量普鲁卡因皮损处皮下浸润注射，隔日一次；亦可用曲安西龙或地塞米松加适量普鲁卡因在皮损处皮下作封闭，每周1-2次。•3．局部治疗•(3)物理治疗：全身性瘙痒病可行紫外线照射、皮下输氧、淀粉浴、糠浴或矿泉浴等；局限性瘙痒病经多方治疗无效时，可考虑同位素或浅层X线治疗。八、荨麻疹概念：荨麻疹同湿疹一样是一种过敏性皮肤病，由于皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增加，血浆渗出而出现的一种局限性水肿反应，是一种常见的皮肤病。最常见为食物、药物过敏和感染。•病例：•患者，女，22岁，全身起红斑一天来诊。患者一天前起床后，把关了一晚上的窗户打开，呼吸一下新鲜空气。刚开窗，一阵凉风就迎面而来，打了个冷战。不久，洗漱时发现手臂上长了一块红色小疙瘩，有点痒，开始还以为被蚊子叮的，开始还只有手臂上有，但不一会，头上、身上、大腿上都出现这样的红色小块，全身就像鸡皮疙瘩一样，越长越多，而且刺痒无比。发病前无服药史及外伤史，既往无系统疾病病史及药物过敏史。•体检：各系统检查未见异常。•皮肤情况：颈、躯干部及四肢可见散发性大片红色疹块，高出皮肤，瘙痒。皮肤划痕症(搔刮或用力划皮肤后会出现一种风团和红晕反应)疹块消退后不留痕迹。•实验室检查：常规检查均在正常范围。诊断：寒冷性荨麻疹临床表现常突然发病，先感皮肤瘙痒，很快出现大小不等、形态不一、鲜红色或苍白色风团。散在性分布亦可融合成片，风团可局限也可泛发全身，数分