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上善若水慈济人间洋河人民医院心力衰竭护理查房内一陈上善若水慈济人间洋河人民医院基本病因与机制健康教育治疗措施分级与检查临床表现护理措施上善若水慈济人间洋河人民医院心力衰竭心肌收缩力下降心排血量减少肺循环淤血体循环淤血是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础定义：各种心脏病上善若水慈济人间洋河人民医院心力衰竭分类：急性心衰全心衰右心衰左心衰按发生部位按起病急缓慢性心衰：最终归宿，主要死因上善若水慈济人间洋河人民医院病因及机制基本病因原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全甲亢慢性贫血妊娠上善若水慈济人间洋河人民医院感染情绪激动过度劳累血容量增加心率失常治疗不当HF（一）.诱发因素:原有心脏病加重上善若水慈济人间洋河人民医院（二）、身体状况：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：体循环静脉淤血＋压力增高全心衰：左＋右上善若水慈济人间洋河人民医院左心衰的临床表现—肺淤血＋心排量降低1、症状（1）（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸上善若水慈济人间洋河人民医院体征：心脏体征:基础心脏病体征、心脏扩大＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音上善若水慈济人间洋河人民医院右心衰症状：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多上善若水慈济人间洋河人民医院体征：1.颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。2.肝大和压痛：3.水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音上善若水慈济人间洋河人民医院全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。上善若水慈济人间洋河人民医院右心衰竭消化道症状水肿全心衰静脉系统淤血胃肠道淤血左心衰竭呼吸困难咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，气体交换受损支气管粘膜水肿心输出量减少右心衰竭—体循环淤血以“肿”为主症状：左心衰竭—肺淤血、组织灌注不足以“喘”为主上善若水慈济人间洋河人民医院NYHA-纽约心脏病协会心功能分级按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）Ⅰ级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期Ⅱ级轻度受限无症状日常体力活动引起Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级明显受限无症状低于日常体力活动引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ级丧失有症状任何体力活动均加重Ⅲ度或重度心衰上善若水慈济人间洋河人民医院六分钟步行试验要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。距离150m为重度心功能不全；150-425m为中度心功能不全；426-550m为轻度心功能不全。本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。上善若水慈济人间洋河人民医院实验室检查：•心电图•X线检查：心影大小、肺淤血程度等。•超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。•有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。•脑钠肽（BNP）•冠脉造影（CAG）上善若水慈济人间洋河人民医院治疗要点：治疗目标：缓解症状；提高生活质量；阻断神经内分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。上善若水慈济人间洋河人民医院治疗原则强心利尿扩血管休息限钠防感染上善若水慈济人间洋河人民医院上善若水慈济人间洋河人民医院病例汇报上善若水慈济人间洋河人民医院病例基本资料姓名：付兰侠性别：女年龄：56民族：汉族职业：无宗教信仰：无教育程度：小学入院时间：2018年10月18日诊断：1.心力衰竭心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.心包积液（大量）3.心脏瓣膜病二尖瓣、三尖瓣（中-重度）4.心律失常心房颤动5.肺动脉高压上善若水慈济人间洋河人民医院药物过敏史：无手术外伤史：无输血史：无家族史：否认家族遗传病史吸烟史：无饮酒史：不规律既往史：心衰史4年余，2年前发现房颤现病史：患者5年前每于劳累后出现胸闷、心慌，活动后气喘，伴有下肢凹陷性水肿，曾先后就诊“宿迁市人民医院等多家医院，检查心脏彩超等，诊断为“心脏瓣膜病、心力衰竭”，经利尿、强心等治疗可好转，院外间断口服呋塞米、螺内酯、地高辛等药物台泞，胸闷、气端及下肢水肿症状仍时有间断发作。随病程延长，患者活动耐力逐年下降，现轻微体力活动后即可出现气喘加重，反复迁延发作。7天前患者于家中从事农活劳累后胸闷、气喘症状再发加重，不能耐受一般体力活动，夜间不能平卧，伴有腹胀、纳差，进食后恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，未治疗，症状无好转，今日为求诊治就诊我院，门诊拟“心力衰竭、心律失常”收住入院。上善若水慈济人间洋河人民医院身体评估评估内容入院评估生命体征T36.0℃P110次/分R24次/分BP130/90mmHg查体颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（＋）饮食低盐低脂饮食排便1次/d睡眠间断入睡7小时皮肤情况皮肤无破损、下肢无水肿相关评分压疮评分22分跌倒评分1分坠床评分0分DVT评分2分自理能力95分实验室检查1.BNP：1015pg/ml（＜100）5.直接胆红素：16.3umol/L（0-3.4）2.凝血酶原时间：24S（9.4-12.5）6.间接胆红素：58.0umol/L（1-17.6）3.尿酸：723umol/L（154.7-357）4.总胆红素：74.3umol/L（5-21）上善若水慈济人间洋河人民医院尿量统计柱形图21001200120011000500100015002000250010月18日10月19日10月20日10月21日尿量尿量上善若水慈济人间洋河人民医院检查结果胸部正位片:（10-19）心影增大心彩超（10-19）：全心增大主肺动脉内径增宽心包积液房颤二、三尖瓣反流（中-重度）主动脉瓣反流（轻度）肺动脉高压心律不齐心电图（10-18）：心房颤动室性早搏Ⅰ、aVL，V5-V6ST段压低T波倒置辅助检查：上善若水慈济人间洋河人民医院目前治疗情况药物应用碳酸氢钠1g碱化尿液华法林2.5mg抗凝预防栓塞地高辛0.125mg强心呋塞米、螺内酯20mg利尿减轻心脏负荷环磷酰苷120mg营养心肌磷酸肌酸钠1g控制心衰奥美拉唑60mg保护胃黏膜上善若水慈济人间洋河人民医院护理诊断护理诊断上善若水慈济人间洋河人民医院P1.气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关P2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关P3.活动无耐力与心排血量下降有关P4.焦虑与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关P5.生活自理能力低下与心排出量减少有关P6.潜在并发症：猝死P7.潜在并发症：洋地黄中毒上善若水慈济人间洋河人民医院护理措施上善若水慈济人间洋河人民医院护理问题相关因素目标患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。P1气体交换受损与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关护理措施1.协助病人取端坐卧位2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。3.绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。4.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等5.保持呼吸道通畅。效果评价病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现上善若水慈济人间洋河人民医院护理问题相关因素目标病人心输出量改善P2心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。5.准确记录24h尿量，维持水、电解质平衡。6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应效果评价病人心输出量得到改善血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常上善若水慈济人间洋河人民医院护理问题相关因素目标病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常P3活动无耐力与心排血量下降有关护理措施1.绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量2.协助患者取舒适体位，床上翻身。3.根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。4.进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。效果评价患者能在床上进行一定的活动且下床活动后未出现心慌胸闷现象。上善若水慈济人间洋河人民医院上善若水慈济人间洋河人民医院护理问题相关因素目标患者焦虑减轻P4焦虑与慢性病程病情反复发作担心疾病的预后有关护理措施1.加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。2.与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。3.耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。4.尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。5.提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心效果评价焦虑减轻，夜间能安稳入睡。上善若水慈济人间洋河人民医院护理问题相关因素目标患者生活需要得到满足，舒适感增加P5生活自理能力低下与心排血量下降有关护理措施1.做好晨晚间护理，协助患者生活护理，满足患者生活需要。2.予口腔会阴护理，做好皮肤护理，每日床上擦浴，及时更换衣物，保持床单位清洁干燥，促进舒适3.定时翻身拍背，肢体功能锻炼，预防压疮4.将呼叫器置于患者床头。效果评价患者自理能力增加，生活需要得到满足上善若水慈济人间洋河人民医院护理问题相关因素目标患者生命体征平稳，不发生猝死P6潜在并发症猝死护理措施1.严重心律失常卧床休息，加强生活护理。2.住监护病房，心电监护严密监测心率、心律变化。发现异常时立即报告医师，协助采取积极的处理措施。3.做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。4.监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律或配合临时起搏等。5.向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。效果评价患者生命体征平稳，未发生猝死上善若水慈济人间洋河人民医院护理问题相关因素目标能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，及时发现并处理P7潜在并发症洋地黄中毒护理措施1.给药时间、剂量准确。2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR60次/分，禁止给药。3.观察病人饮食情况，有无恶心、色视异常。4.监测血钾、血药浓度。5.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）6.如发现各种快速或缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。7.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服效果评价患者未发生洋地黄中毒上善若水慈济人间洋河人民医院洋地黄类药物应用具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室传导阻滞等病人。适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，预激病窦不应该。上善若水慈济人间洋河人民医院洋地黄制剂的选择药物用药剂量及方式特点地高辛维持量0.25mgqd（＞70y或肾功能受损者0.125mgqd/qod）中度心衰的维持治疗毛花苷丙0.2～0.4mg稀释后缓慢静注适用于