癌症疼痛的评估及护理

癌症疼痛的评估及护理孟月燕概念•疼痛是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的心理和生理因素复杂结合的主观感受。•疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号癌症疼痛的发生率•恶性肿瘤的新发病例1100万／年•预计到2020年将达到1600万／年•恶性肿瘤相关死亡700万／年•伴随着恶性肿瘤生存时间的延长，疼痛的发病率也在增加•大约50％的癌症患者和95％的晚期癌症和转移癌症患者都有疼痛的发生癌症疼痛的发生率•45％的癌症患者其疼痛未得到有效缓解•在新近诊断的癌症患者中，约有30％有不同程度的疼痛•约有30％的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解•在我国有69％的患者伴有癌痛癌痛评估原则•最重要的：–1.病人的主诉（要接受、不怀疑、有反应、评估原因，不可直接说叫医生。）–2.病人的家庭成员或其他主要照顾者–3.行为表现如面部表情身体动作、哭泣（不建议，因对刺激反应不同。）•最不重要的：–1.测量生命体征如呼吸、血压等变化。（只有出现合并症才会变化）评估误区评估误区——关于安慰剂的使用问题•患者张先生，69岁，肺癌骨转移，目前疼痛治疗医嘱：美施康定60mgq12h，22:00突发疼痛，诉10级给予吗啡5mgim，23:00再诉疼痛难忍，医嘱开了生理盐水1ml肌注，你认为这样做对不对？评估误区——关于安慰剂的使用问题•原因：–①不能预测病人对安慰剂的反应，再次使用不再起效。–②应用安慰剂违反了医学及护理伦理学原则，护理伦理准则告诉我们要说实话、忠于事实。尊敬病人，病人有权利得到合理的、有科学依据的治疗。–③美国健康医疗政策与研究总属在用止痛药原则中特别提出：安慰剂不能用于评估和控制疼痛，只能用于科学研究的盲法实验中。疼痛评估工具：一：评估工具•1、0－10数字疼痛评估标尺的使用•2、目测模拟疼痛评估量表•3、疼痛影响面容量表•4、主诉疼痛程度分级法（少使用，要量化。）–备注：对每个症状要知道评估方法，才能知道评价方法是什么。正确记录疼痛记录单的意义:•1、可以了解基础疼痛强度•2、可以看出暴发痛的次数，要﹤3次∕天•3、可以看出疼痛缓解的情况怎样记录疼痛记录单？•新入院病人：–无疼痛―入院时间相应疼痛强度0的格子内划红色“X”–有疼痛—提出护理诊断疼痛：记录当时的疼痛强度，于每天2pm记录过去24小时的平均疼痛强度红笔连线，如果出现暴发病，记录在就近时间点上，记录疼痛治疗后疼痛缓解程度，特殊情况如合并其他不适或给予指导╱护理措施，记录在护理记录单中。评估内容及护理功能：1、一般情况•疾病情况、疼痛史、疼痛部位、强度、性质、频率、加重和缓解的因素、既往疼痛治疗－药物、时间、剂量、途径、缓解程度、不良反应。（通过询问要了解哪个环节出现问题）如何制定疼痛控制的护理目标？•现实、可行•共同制定，并帮助他们达到目标：疼痛＜3级，暴发痛要﹤3次∕天，舒适，恢复功能•记录、评价措施实施的效果，确定目标是否达到•一般疼痛强度超过4，就会影响舒适和功能活动，不能为病人接受如何教会患者正确使用疼痛评估量表？•1、告知尺的含义：–1—3级表示轻度疼痛；–4-6级表示中度疼痛；–7—9级表示重度疼痛；–0级表示不痛；–10级表示剧痛；•2、确认患者是否理解，让其复述；•3、疼痛强度要有变化要告知医生；•4、告诉学会用此尺的重要性，是医生调剂量、用药的依据。2、评估疼痛对病人功能活动的影响•自理活动、行走能力、睡眠、休息、娱乐、性生活、家庭角色、社会交往•指导护理–自理！！！陪住，基础护理；–活动！！！持重，病理性骨折，建议订托；–睡眠！！！建议加辅助用药。3、评估疼痛引起的情绪改变目的－减轻病人的负性情绪，改善疼痛病人的生活质量。内容—焦虑、无助感、淡漠、抑郁、自杀倾向、失控感抑郁占25%-77%表现：厌食、疲劳、体重下降、烦躁不安、绝望、无价值感、内疚、自杀想法自杀特点：转瞬即逝，恐惧难以忍受的疼痛是病人求死的主要原因。护理功能:•心理支持，要对主诉表示认同•控制症状，保持舒适•抗抑郁药物4、评估支持系统在疼痛护理中的作用•疼痛评估、心理情绪支持、提供非药物护理措施、解决经济负担•积极消极•家属与患者对疼痛治疗的态度之间的关系–·提示：一方面发挥家属的积极作用，另一方面教育对象应包括家属。5、评估病人对疼痛治疗的态度和依从性•不汇报医生的占75％不遵医嘱用止痛药的占54％•不汇报疼痛、不按时服药、自行减量、延迟、停药、拒绝服药、要求针剂的现象普遍存在。止痛药用药原则回顾给药途径:首选口服口服经皮直肠给药时间控释制剂要按时给药，控制基础痛，患者24小时都有个基础痛；即释制剂要随时给药选择止痛药癌症止痛三阶梯用药原则•无癌痛：强阿片类±非阿片类±辅助药物3•↑•疼痛持续或加重：弱阿片类±非阿片类±辅助药物2•↑•疼痛持续或加重：非阿片类药物±辅助药物1常见误区及护理指导误区1：针剂注射快，效果好口服–无创伤–安全–方便可自行用药–吸收可靠针剂–有创伤–不安全（折针、刺伤、污染）–需协助–吸收不可靠误区2：不疼的时候没有必要用止痛药•疼痛与其它慢性疾病一样，需要常规药物治疗误区3：不到万不得以的时候不能使用阿片类止痛药•成瘾？以后用别的止痛药不管用？•用了阿片类药物不等于疾病已经无法控制•根据疼痛强度选择不同阶梯止痛药•不可无限制增加第一阶梯非甾体抗炎药的剂量疼痛患者在疼痛治疗中的常见顾虑解析顾虑1：癌症疼痛不可能真正缓解顾虑2：长期用麻醉性止痛药很容易成瘾顾虑3：疼痛出现意味着病情加重顾虑4：药物副作用比疼痛更难忍受顾虑5：止痛药很容易耐受顾虑6：担心医护人员烦顾虑7：忍受疼痛是坚强的表现顾虑8：担心汇报疼痛分散医生治疗癌症的注意力顾虑9：担心疼痛加重的时候拿不到药顾虑10：经济方面顾虑1：癌症疼痛不可能真正缓解•癌症疼痛不可能完全缓解！•说了也没用顾虑2：长期用麻醉性止痛药很容易成瘾•吗啡成瘾？怎么办？能少吃就少吃，能不吃就不吃•阿片类药物的精神依赖性,也称成瘾性，指为了得到精神上的快感而不择手段地获取药物的行为，是滥用药物的行为。•阿片类药物用于缓解癌症疼痛，极少发生成瘾。阿片类药物的生理依赖性,一般在突然停用药物或者同使用时阿片类药物拮抗剂如纳络酮时出现。其典型症状有焦虑、易怒、寒战、关节痛、流泪、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻，也称戒断症状。一般在用药后两周出现。当病因解除后，应用阿片类药物撤药方案可以避免出现戒断综合征，即在最初两天每天用前一天的半量，之后每天减少25％剂量，直至每日总量30mg，用两天后即可停药。药物滥用•是指与医疗需要无关、持续性或间断性使用大剂量麻醉性药物。•这些药物包括：阿片类止痛药、非阿片类止痛药、镇静催眠药等。顾虑3：止痛药很容易耐受•现在吃以后会不会不管用了？留起来以备疼痛加重的时候吃•阿片类药物的耐药性•阿片类药物的耐药性是指为了维持镇痛效果，需不断增加药物需要量。•产生耐药性的最初表现是一定剂量的药物作用时间缩短。•合理调整用药剂量，按原有剂量的25％—50％逐渐增加，阿片类药物的镇痛作用没有极限。顾虑4：药物副作用比疼痛更难忍受•便秘、恶心、嗜睡、精神恍惚•止痛药物的副作用太难受了顾虑5：担心疼痛加重的时候拿不到药•周末或夜里或在家拿不到药怎么办？留起来以备疼痛加重的时候用•国家药品监督管理局规定•口服吗啡取消了极量限制•控缓释制剂一次处方不超过15日用量•即释制剂一次处方不超过3日用量顾虑6：怕医护人员烦/担心影响别人•老说疼，他们全烦我忍着不说，坚强！顾虑7：忍受疼痛是坚强的表现•得了肿瘤总会痛忍着不说，坚强！•“得了这种病能不疼吗？只要能治好病，我都能忍。。。”你真棒！•“我不想吃止痛药，疼得不行的时候我再叫你们。。。”那好吧！•↓•观念：无需忍痛，提高生活质量！（消除疼痛是基本人权）顾虑8：能忍受就少吃一些，省着•太贵了，负担不起能省就省点儿•北京肿瘤医院宁养院介绍,北京肿瘤医院与李嘉诚基金会合办的福利机构,为晚期癌症病人提供镇痛治疗和咨询服务•方式：家居、门诊、咨询•优点：治疗方面、经济方面•服务对象：常驻北京地区；晚期癌症疼痛病人；非住院病人•宁养院病人登记需准备的材料阿片类药物常见不良反应、预防及处理一、便秘•定义：粪便排出量少而呈硬块状且排便困难•发生率90％—100％，影响进食，严重引起恶心，灌肠带来痛苦。•便秘不因长期用药而引起耐药•预防和治疗便秘是阿片类药物止痛治疗中重要问题。•医生在开阿片类药物处方的同时应该开出预防便秘的缓泻剂。治疗•增加刺激性泻药的剂量—番泻叶•重度便秘可用强效泻药：硫酸镁30—60mlqd；山梨醇30mlq12h，连用3天；必要时灌肠；•或换取其它止痛药物。二、恶心、呕吐•发生率30％，排除其它原因：便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症。•一般在用药初期，大多在4—7天内缓解，以后逐渐减轻，并完全消失。•预防：初次使用，第一周内，最好同时使用止吐药物预防。常用胃复安，每日三次，餐前半小时服用。•症状持续一周以上，排除其他原因，则应减少阿片类药物的用量或换药，或改用其他途径给药。三、镇静•在阿片类药物治疗的初期及明显增加药物剂量（100％）时，会出现思睡或嗜睡的不良反应，一般数日后自行消失。•预防：•初次使用剂量不宜过高。剂量调整以25％—50％的幅度逐渐增加，老年人尤其要慎重用药剂量。呼吸抑制的解救•判断病人是否需要使用纳络酮•最近用过阿片类药物•对躯体刺激没有反应•呼吸浅且呼吸频率少与8次∕分•针尖样瞳孔呼吸抑制的解救方法•停阿片类和其他镇静药→纳络酮0.4mg﹢10mlNS•呼唤•↓2min•0.5ml皮下或静脉注射•最大限量0.8mg•↓•调整剂量←停药:清醒、呼吸大于9次∕分•鼓励深呼吸四、尿潴留•发生率低于5％•危险因素：应用阿片类药物的同时使用镇静剂（增加至20％）、腰麻术后（增加至30％）、合并前列腺增生症。•预防：避免同时使用镇静剂：避免膀胱过度充盈。•治疗：–诱导自行排尿—听流水声、温热水冲洗会阴部、膀胱区按摩法；药物；导尿五、中枢神经系统毒性•主要见于老年人及肾功能不全的病人；长期使用度冷丁的病人•止痛强度是吗啡的1∕10；作用时间维持2.5—3.5h•度冷丁清除半衰期3—18个小时，长期用药容易蓄积，出现中枢神经毒性反应。表现为焦虑、烦躁、震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫大发作。•度冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗，禁止用于癌症疼痛的治疗。总结癌痛患者口服止痛药注意事项•控∕缓释制剂整片吞服，不宜嚼碎；•按时给控释制剂，如出现暴发痛给即释制剂，要足量；•首次使用阿片类药物应从低剂量开始，逐渐增加剂量；•如果弱阿片类药物常规用量无效时，应该用效果肯定的强阿片类药物，不要从弱阿片类药物跳到另一种弱阿片类药物；•如果疼痛缓解在4级以上，或疼痛总是在下次常规用药前出现应考虑增加药物剂量。•首次使用阿片类药物应配合胃复安口服，预防恶心；•辅助药物很重要，骨转移的疼痛一定要加非甾体类抗炎药，神经性疼痛可加抗抑郁药；•首次用阿片类药物或明显加量时，注意观察镇静程度；•用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和暴发痛强度和次数；•随时评价止痛效果及不良反应程度；多瑞吉粘贴步骤•沿边缘撕开，取出贴片，撕去透明保护膜，避免接触黏性成分•选择前胸、后背、上臂平坦、干燥、无毛、无破损部位。将贴片平整的贴上。粘贴前局部用清水清洗干净，不能用酒精等溶剂；避免在红肿、烧伤或放疗后的皮肤上使用；换贴时要改换粘贴位置；•以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保粘贴牢固。多瑞吉用药注意事项•用于疼痛相对稳定病人的维持用药•一次用药维持作用时间可达72小时•便秘的发生率低•初次用药后6—12小时内达血浆峰浓度，12—24小时达稳定血药浓度，前24小时可能需要PRN给药•体温增高3度，血药浓度峰值可增高25％，局部不能加温，如热水袋、电热毯或暖气等；•72小时及时更换，不宜拖延，以免出现暴发痛，换贴时，将废贴粘性部分对折，放回原包装袋，交回药房。•用药期间常规评估疼痛强度，评价疼痛缓解程度及观察药物不良反应。谢谢