白血病教案

辽宁中医学院教案首页课程名称：内科学主讲教师：刘欣助讲教师：授课对象：授课时间：总学时：理论学时:授课语言：授课形式：教材名称：出版时间：参考教材：主讲教师签字：教研室主任签字：年月日年月日—2—辽宁中医学院教案课程情况课程名称内科学章节第九节授课方式多媒体授课教师刘欣授课题目白血病教学设计教学目的和要求1、了解判定白血病的流行病学、预后、预防。2、掌握白血病的定义、分类、临床表现及诊断标准和治疗。3、熟悉病因和白血病发病机制。教学内容提要掌握内容：白血病的定义、分类、临床表现及诊断标准和治疗。熟悉内容：熟悉病因和白血病发病机制。了解内容：白血病的流行病学、预后、预防。教学重点与难点重点：白血病的定义、分类、临床表现及诊断标准和治疗。难点：病因和发病机制。教学设计与组织教学实施情况小结填表教师签字刘欣教研室主任签字—3—辽宁中医学院讲稿课程名称：白血病白血病第一节概述【定义】是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病。白细胞某一系列细胞在造血组织中异常肿瘤性增殖并浸润其他组织器官（骨髓、肝、脾、淋巴结等），而正常造血受抑制。临床常表现为感染、出血、贫血和侵润征象。【流行病学】•我国白血病的年发病率为2.76/10万•占肿瘤死亡率：第6位（男性）第8位（女性）第1位（35岁以下成人、儿童）【病因和发病机制】一、生物因素：病毒和免疫功能异常，HTLV（人类T细胞白血病病毒）二、物理因素：电离辐射三、化学因素：1、苯以及含有苯的化学物质2、某些药物四、遗传因素：家族性白血病7‰，遗传性和免疫缺陷性疾病的患者易发生白血病—4—现认为染色体异常，癌基因突变、活化，抑癌基因失活等是白血病发病的重要机制【分类】一、按细胞分化程度和病程分类•急性白血病（AL）•慢性白血病（CL）二、按白血病细胞的形态和生化特征分类•急性白血病1、急性淋巴细胞白血病（ALL）L1：原、幼淋巴细胞以小细胞为主。L2：原、幼淋巴细胞以大细胞为主。L3：原、幼淋巴细胞以大细胞为主。大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。2、急性非淋巴细胞白血病（ANLL，AML）M0急性髓细胞白血病微分化型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型；M3急性早幼粒细胞白血病（APL）M4急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病—5—•慢性白血病1、慢性髓细胞白血病（CML）2、慢性淋巴细胞白血病（CLL）•特殊类型白血病1、毛细胞白血病（HCL）2、浆细胞白血病3、嗜酸粒细胞白血病4、嗜碱粒细胞白血病等三、MICM分型•形态学（morphology）•免疫学（immunology）•细胞遗传学（cytogenetics）•分子生物学（molecularbiology）第二节急性白血病【定义】•是造血干细胞的恶性克隆性疾病，•发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。•主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。【临床表现】•起病起病急缓不一，多数患者起病急骤，以高热、出血为主要症状；—6—起病缓慢者表现为进行性乏力、贫血、低热、出血倾向等。•正常骨髓造血功能受抑制表现1、发热和感染：半数以上以发热起病，多因感染引起，感染部位较多。2、出血：40%以出血为早期表现，APL易并发凝血异常而出现全身广泛出血。3、贫血：随疾病发展进行性加重。•白血病细胞增殖浸润的表现1、淋巴结和肝、脾肿大2、骨骼及关节：胸骨中下段压痛3、中枢神经系统：CNL，脑膜浸润最多见，表现头痛、头晕、呕吐、颈项强直、甚至抽搐、昏迷。4、其他：牙龈、眼部、皮肤、心、肺、消化道、泌尿生殖系统等。【实验室检查】一、血象•大多数患者—白细胞增多性白血病；•部分患者—白细胞不增多性白血病•正常细胞性贫血，PLT减少。•血涂片分类检查：数量不等的原始细胞和（或）幼稚细胞。二、骨髓象•是确诊AL的主要依据。•诊断标准：原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）≥30%。（FAB）—7—•骨髓有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟细胞—“裂孔”现象。•正常造血细胞增生严重受抑制。•Auer氏小体仅见于ANLL。三、细胞化学染色协助形态诊断各类白血病细胞化学急淋急粒急单过氧化酶（POX）(-)分化差的原始细胞(-)~(+)分化好的原始细胞(+)~(+++)(-)~(+)糖元（PAS反应）(+)成块或颗粒状(-)或(+)，弥漫性淡红色(-)或(+)，弥漫性淡红色或颗粒状中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加减少或（-）正常或增加非特异性脂酶(-)(-)或(+)，NaF抑制50%）（+），NaF抑制≥50%四、免疫学检查根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源。五、细胞遗传学检查M3：t（15；17）（q22；q21）基因检测：15号染色体上的早幼粒白血病基因PML与17号染色体上的维甲酸受体基因retinoicacidreceptorα（RARα）形成PML-RARα融合基因。【诊断和鉴别诊断】一、诊断临床表现、体格检查、血象、骨髓形态学和组织化学，即可—8—诊断。进一步分型需参考免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。二、中枢神经系统白血病的诊断1、出现中枢神经系统症状，无其他原因2、脑脊液压力増高200mmH²O3、脑脊液中白细胞数↑，可找到白血病细胞4、脑CT检查三、鉴别诊断1、AA2、ITP3、骨髓增生异常综合症（MDS）4、类白血病反应：有原发病史，如感染、组织损伤等，BM各系细胞形态、比例无异常，WBC的ALP活力↑【治疗措施】•化学治疗：主要措施,使白血病缓解,延长生存时间。•支持治疗：保证化疗顺利进行，防止并发症。•骨髓移植：完全治愈的最有希望的措施。一、化学治疗（一）治疗策略1、诱导缓解治疗：迅速消灭尽量多的白血病细胞,恢复造血功能,达CR.2、缓解后治疗:巩固和强化治疗,进一步消灭残存的白血病细胞,防止复发,延长缓解和生存时间.—9—（二）抗白血病药物1、烷化剂：苯丙酸氮芥、马法兰、CTX、IFO、白消安等2、抗代谢类：羟基脲、阿糖胞苷、MTX、5-Fu、卡塔他滨（西罗达）、吉西他滨（健择）等。3、抗生素类抗肿瘤药物：IDA、DNR、NVT、阿克拉霉素、吡柔吡星、表柔吡星等。4、天然来源抗肿瘤药物：VCR、HH、VP-16、长春瑞滨（盖诺）、紫杉醇等。5、其他类抗肿瘤药：L-ASP、亚砷酸等。（三）注意的问题1.药物和方案的选择2.用药的剂量3.药物的毒性作用4.用药和停药的时间（四）具体治疗1、ALL的治疗(1)诱导缓解治疗VP方案—基本方案儿童CR率达80~90%，成人仅为50%。VDLP方案—成人首选CR率达75~92%(2)缓解后治疗—10—强化巩固治疗：HDAra-C或HDMTX预防CNSL：鞘内化疗维持治疗：6-MP+MTX，总疗程3年。2、ANLL的治疗(1)诱导缓解治疗DA（3+7）方案+EHA方案+ED：蒽环类（IDA、DNR、NVT）E：VP-16、VM26诱导分化治疗：M3•全反式维甲酸（ATRA）：机理：诱导分化用量：25~45mg/（m2·d），po，直至CR副作用：维甲酸综合征处理：吸氧、利尿、地塞米松•亚砷酸（AS2O3）：机理：小剂量诱导分化；大剂量诱导凋亡用量：0.1%AS2O310ml，4周1疗程。(2)缓解后治疗（ANLL的治疗、续）预防CNSL：鞘内化疗至少1次巩固强化治疗：—11—APL：用ATRA获CR后，再用ATRA与化疗交替维持治疗2~3年。复发者改用砷剂。AML：CR后，用HDAra-C方案，或联合DNR、IDA、NVT等。至少4个疗程。HSCT3、老年AL的治疗个体化、减量用药二支持治疗（一）防治感染1、住层流病房或消毒隔离病房2、注意口腔、鼻腔和皮肤的清洁和灭菌。食物和食具也要灭菌。3、应用G-CSF或GM-CSF4、感染或发热（T38.5℃）（1）细菌培养加药敏、胸部X线等。（2）大剂量、联合、广谱抗生素。（二）出血和贫血的防治1、止血：预防：PLT应≥10×109/L合并感染PLT应20×109/L输注血小板悬液、IL-11，出现DIC则抗凝治疗。2、贫血：吸氧、输浓缩红细胞、EPO、也可输新鲜全血。（三）防治尿酸性肾病1、检验尿沉渣、血尿酸浓度；—12—2、多饮水，尿量＞150ml/m23、别嘌醇0.1~0.2tidpo，碳酸氢钠1.0tidpo血尿酸＞600umol/L，应大量输液和碱化尿液（碳酸氢钠静点）。（四）维持营养1、补充营养2、维持水、电解质平衡三骨髓移植目标：长期生存和治愈原理：放疗和化疗杀灭所有的白血病细胞，同时抑制免疫功能，移入正常人的骨髓。要求：35岁以下，最大不超过50岁；最好在第一次CR后。【预后】未经治疗生存时间仅3个月左右。经过现代治疗，可获得病情缓解以至长期生存。ALL，1-9岁且WBC50×109/L者预后最好，50%-70%的患者能够长期生存至治愈。女性ALL的预后好于男性。年龄较大与白细胞计数较高的AL患者，预后不良。APL若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。继发于放、化疗或MDS的白血病、复发及有多药耐药者以及需较长时间化疗才能缓解者，预后均较差。合并髓外白血病预后也较差。年月日—13—辽宁中医学院教学日历课程名称：总学时：考核方式：20-20学年第学期班级：主讲教师：周次日期星期教学内容学时授课方式教师备注理论实验讨论见习其它注：本表应为打印稿，一式4份，1份教研室存档，1份各院部存档，1份校教务科存档，1份向学生公开。签名部分应手写。填表人：教研室主任：院部负责人：200年月日200年月日200年月日