洗胃的适应证禁忌证并发症及其预防与处理

洗胃的适应证、禁忌证、并发症及其预防与处理洗胃（stomachlavage）是将胃内容物冲洗抽吸出来的操作。目的是彻底清除自服或误服的毒物；排空胃内食物残渣为切除术作准备；对毒物进行鉴定；对肿瘤进行细胞学分析等。洗胃是抢救服毒者生命的关键。一般服毒者，除吞服腐蚀剂(强酸、强碱等)者外，一律要在6小时内迅速、彻底洗胃，超过6小时以上者，也要争取尽可能洗胃。然而，洗胃也会因患者自身疾病因素，合作情况，及操作者对适应证、禁忌证的掌握不当，操作不熟练或操作违规等引致并发症，甚至死亡。本文复习文献，结合临床就洗胃的适应证、禁忌证、常见并发症及其预防与处理作一复习性讨论。一、适应证：（一）清除胃内毒物。（二）胃瘢痕性幽门梗阻做术前准备。（三）做胃十二指肠检查前的准备。二、禁忌证（一）吞服腐蚀性药物、毒物的病人。（二）食管静脉曲张、上消化道出血、食管狭窄、胸主动脉瘤、冠心病、重度高血压、心力衰竭、深昏迷、休克等。三、并发症及其预防与处理一、急性胃扩张（－）原因1．洗胃管孔被食物残渣堵塞，造成活瓣作用，使洗胃液体只进不出，多灌少排，进液量明显大于出液量，导致急性胃扩张。2．洗胃过程中未及时添加洗胃液，药液吸空或药管吸头一部分甚至全部浮出药液面．使空气吸入胃内，造成急性胃扩张。（二）症状腹部高度膨胀，呕吐反射消失，洗胃液吸出困难。（三）预防及处理1．遇餐后中毒，洗胃前应先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞胃管。2．对昏迷病人，小剂量灌洗更为安全可靠。3.洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡，并严格记录出入洗胃液量。4．洗胃前备好足量药液，以防洗胃过程中因药液不足导致空气吸入胃内。5．洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否膨隆等。6.对于已发生急性胃扩张的患者，协助患者取半卧位，将头偏向一侧，并查找原因对症处理。如因洗胃管孔被食物残渣堵塞引起，立即更管重新插入将胃内容物吸出；如为洗胃过程中空气吸入胃内引起，则应用负压吸引将空气吸出等处理。二、上消化道出血（－）原因1．插管创伤。2．病人剧烈呕吐造成食道黏膜撕裂。3．当胃内容物基本吸、排尽后，极易因洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血。4.烦躁、不合作的患者，强行插管引起食道、胃黏膜出血。（二）症状洗出液呈淡红色或鲜红色，清醒病人主诉胃部不适、胃痛，严重者脉搏细弱、四肢冰凉、血压下降、呕血、黑便等。（三）预防及处理1．插管动作要轻柔，快捷；插管深度要适宜。2．做好心理疏导，尽可能消除病人过度紧张的情绪。3．抽吸胃内液时负压适度，洗胃机控制在正压0.04MPa，负压0.03MPa。对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力抽吸（0.01≈0.02MPa）。4．如发现吸出液混有血液应暂停洗胃，按医嘱予胃粘膜保护剂，止酸、止血等。5．大量出血时应及时输血，以补充血容量。三、窒息（一）原因1．清醒病人可因胃管或洗胃液的刺激引起呕吐反射，昏迷病人因误吸而窒息。2.严重有机磷中毒的病人因毒物对咽喉部的刺激造成喉头水肿，易导致呼吸道阻塞。3．胃管的位置判断错误，洗胃液误入气管引起窒息。（二）症状躁动不安、呼吸困难、紫绀、呛咳、严重者可致心跳骤停。（三）预防及处理1．插管前在胃管上涂一层液体石蜡，以减少对喉头的摩擦和刺激。2．患者取侧卧位，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。3．熟练掌握胃管置入技术，严格按照证实胃管在胃内的三种方法（①用注射器抽取胃内容物，用试纸检查呈酸性。②用注射器快速注入10～20ml空气，同时用听诊器在胃区听到气过水声。③置管末端于水中，看到无气泡逸出。）进行检查，确认胃管在胃内后，方可进行洗胃操作。4．如发生窒息，立即停止洗胃，及时报告医生，进行心、肺复苏抢救及必要的措施。四、吸入性肺炎（一）原因轻中度昏迷患者，因意识不清，洗胃不合作，洗胃液大量注入未被吸出，引起反射性呕吐，洗胃液被吸入呼吸道；或拔除胃管时没有捏紧胃管末端，而使胃管内液体流入气管内导致吸入性肺炎。（二）症状病人表现为呛咳，肺部听诊湿啰音和水泡音。（三）预防及处理1．洗胃时采用左侧卧位，头稍低偏向一侧。2.烦躁病人可适当给予镇静剂。3．昏迷病人洗胃前行气管插管，将气囊充气，可避免胃液吸入呼吸道。4．洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡，严密观察并记录洗胃出入液量。5.一旦有误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸出气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引。6．洗胃毕，协助病人多翻身、拍背，以利于痰液排出，有肺部感染迹象者及时应用抗生素。五、急性水中毒临床上把脑细胞水肿、肺水肿、心肌细胞水肿统称为水中毒。（一）原因1．洗胃时，多灌少排，导致胃内水贮存，压力增高，洗胃液进入肠内吸收，超过肾脏排泄能力，血液稀释，渗透压下降，从而引起水中毒。2.洗胃导致失钠，水分过多进入体内，使机体水盐比例失调，发生水中毒。3．洗胃时间过长，增加了水的吸收量。（二）症状早期患者出现烦躁，神志由清楚转为嗜睡，重者出现球结膜水肿，呼吸困难，癫痫样抽搐、昏迷。肺水肿者出现呼吸困难、紫绀，呼吸道分泌物增多等表现。（三）预防及处理1．对昏迷患者用小剂量灌洗更为安全。洗胃时每次灌注液限为300ml-500ml，并保持灌洗出入量平衡。2．洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀等。对洗胃时间相对较长者，应在洗胃过程中常规查血电解质，并随时观察有无眼球结膜水肿及病情变化等，以便及时处理。3．在为急性中毒患者洗胃时，如相应的洗胃液不容易取得，最好先用1000ml～1500ml温清水洗胃后，再换为0.9％～1％的温盐水洗胃至清亮无味为止，避免造成低渗体质致水中毒。4．一旦出现水中毒应及时处理，轻者经禁水可自行恢复，重者立即给予3％～5％的高渗氯化钠溶液静脉滴注，以及时纠正机体的低渗状态。5.如已出现脑水肿，及时应用甘露醇、地塞米松纠正。6.出现抽搐、昏迷者，立即用开口器、舌钳（纱布包缠）保护舌头，同时加用镇静药，加大吸氧流量，并应用床栏保护病人，防止坠床。7．肺水肿严重、出现呼吸衰竭者，及时行气管插管，给予人工通气。六、虚脱及寒冷反应（一）原因洗胃过程中病人恐惧、躁动不安、恶心、呕吐，机械性刺激迷走神经，张力亢进，心动过缓加之保温不好，洗胃液过凉等因素造成。（二）症状病人面色苍白、口唇紫绀、周身皮肤湿冷、寒战、脉搏细弱。（三）预防及处理1．清醒病人洗胃前做好心理疏导，尽可能消除病人紧张恐惧的情绪，以取得合作，必要时加用适当镇静剂。2．注意给病人保暖，及时更换浸湿衣物。3．洗胃液温度应控制在25～38℃之间。七、胃穿孔（一）原因1．多见于误食强酸强碱等腐蚀性毒物而洗胃者。2．病人患有活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食道静脉曲张等洗胃禁忌证者。3.洗胃管堵塞出入量不平衡，短时间内急性胃扩张，继续灌入液体，导致胃壁过度膨胀，造成破裂。4．医务人员操作不慎，大量气体被吸入胃内致胃破裂。（二）症状腹部隆起，剧烈疼痛，腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音消失，脸色苍白，脉细速。腹部平片可发现膈下游离气体，腹部B超检查可见腹腔有积液。（三）预防及处理1．误服腐蚀性化学品者，禁止洗胃。2.正确掌握洗胃操作技术，洗胃过程中，保持灌入与抽出量平衡，严格记录出入洗胃液量。3．洗胃前详细询问病吏，有洗胃禁忌证者，一般不予洗胃。有消化道溃疡病史但不处于活动期者洗胃液应相对减少，一般300ml／次左右，避免穿孔。4．电动洗胃机洗胃时压力不宜过大，应保持在100mmHg左右。5．洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀，有无烦躁不安、腹痛等。6．胃穿孔者立即行手术治疗。八、中毒加剧（一）原因1．洗胃液选用不当，如敌百虫中毒者，应用碱性洗胃液，使敌百虫转化为毒性更强的敌敌畏。2．洗胃液灌入过多，造成急性胃扩张，增加胃内压力，促进毒物吸收。3．洗胃液过热，易烫伤食道、胃黏膜或使血管扩张，促进毒物吸收。（二）症状清醒患者意识可逐渐变模糊，昏迷患者脉搏细速，血压下降等。（三）预防及处理1．毒物的理化性质不明者，选用温清水洗胃。2.洗胃时先抽吸胃内浓缩的毒物后再灌注洗胃液，避免毒物被稀释后进入肠道内吸收。3．保持灌入与抽出量平衡，严格记录出入洗胃液量。九、心衰或心脏骤停患有严重心脏病患者，可由于插胃管给其患者带来不适、恶心、呕吐甚至挣扎，这样可加重心脏负担，加重或诱发心衰。由于胃管的机械刺激，可引起迷走神经兴奋，反射性引起心脏骤停。十、呼吸停止如患者处于抽搐持续状态，呼吸抑制，此时如洗胃可导致呼吸停止。