中国健康保险体系的建立和发展

中国健康保险体系的建立和发展我国的社会医疗保障体系从建立到发展，到目前为止经历了两大阶段：一是计划经济时代的以公费、劳保医疗制度和农村合作医疗为主的公费医疗保障体系；二是现阶段的以城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗为主的、各种补充医疗保险为辅的社会医疗保障体系。一、计划经济时代的医疗保障体系（建国初期----1998年）（一）劳保医疗制度1、保障对象:是当时的全民所有制企业和县以上的集体所有制企业的职工；2、劳保医疗制度是计划经济体制下典型的包干型医疗制度；3、劳保经费的来源是完全是企业内部；4、企业内部可以开办医院（二）公费医疗制度1、对象包括各级国家机关、党派、人民团体以及文化教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和离退休人员，二级乙等以上革命残废军人，高等学校在校学生，派驻享受医疗单位的人民武装干部、在华工作的外籍专家及其随行家属等。2、覆盖的范围十分广泛，在指定医院所花费的医疗费；患病期间的待遇经1954、1955年两次调整后，还略高于企业；1964年后外地就医的路费可参照差旅费报销。3、经费按国家规定的每人每月开支定额计算，全部由国家财政预算中拨款，从单位的“公费医疗经费”项目中列支。（三）合作医疗制度合作医疗制度是曾经是我国农村广为流行的一种互助医疗制度，它起源于抗日战争时期，主要是依靠乡、村集体经济的力量，引导农民自愿参加，共同筹资解决看病经费的问题。合作医疗通过集体经济和群众筹资形成一定的互助医疗基金，实行互助共济，社员看病时免收“四费”，即挂号费、注射费、换药费和出诊费，解决农民看不上病的问题。合作医疗的是与当时农村的医疗卫生服务体系相适应，发挥了较好的解决农民看病和医疗费用的作用。当时的被称为农村卫生“三大支柱”的合作医疗、农村三级卫生网和赤脚医生被世界卫生组织（WHO）评为解决发展中国家贫困人口看病就医问题的典范。（四）计划经济时代的医疗保障体系的效果与问题在计划经济时代的医疗保障体系下，我国在建国40多年间，劳保医疗和公费医疗覆盖了大约3.1亿城镇人口，农村合作医疗覆盖了90%的农村地区，可以说当时的医疗保障体系为大多数中国人提供了看病就医的保护伞，中国人的健康状况得到了很大改善。面临的问题：1、我国医药费用连续多年的上涨，医药费用的平均年增幅达到了19.29%，超过了GDP的增长速度和同期物价的上涨速度1978-1998卫生总费用的变化0500100015002000250030003500400019781980198219841986198819901992199419961998亿元2、随着我国经济制度的改革，企业的经营逐渐向市场化运作方式转变，企业的经营效益由企业的收入与成本来决定，面对日益沉重的职工医疗费用，相当数量的企业已无力承担职工的医疗费用。到了90年代，劳保医疗对一些濒临破产企业、中小型企业而言已经形同虚设。3、农村合作医疗在进入改革开放之后，面临着瓦解的危机。原先的集体经济逐渐消失；管理层次低，同时缺乏相应的监督机制；经济发展速度加快，医疗费用上涨迅速；经济的转型经济的转型，导致了农村三级卫生网受到严重冲击，合作医疗的医疗卫生支柱也面临坍塌，导致了农村三级卫生网受到严重冲击，合作医疗的医疗卫生支柱也面临坍塌到80年代，合作医疗的农村人口覆盖率下降到5%，尽管90年代后国家提出要发展和完善合作医疗，但到2003年的统计，覆盖率也只在9.5%左右二、现阶段的社会医疗保险体系（1998—至今）现阶段的社会医疗保险体系是按照社会互助共济的原理构建起来的，在建立之前，国家进行了一系列的试点探索工作。（一）城镇职工医疗保险制度从1988年开始，国家的相关部委就开始酝酿职工医疗保险制度的改革，提出逐步建立适合中国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度高的多形式、多层次的职工医疗保险制度试点阶段两江改革——统账结合海深模式——板块模式青烟模式——三金模式京沪模式——大病统筹深圳市的参保套餐参保人保险形式年龄缴纳保险费比例（%）单位缴费划分比例（%）个人单位合计劳务工住院保险22失业人员22一般职工综合保险≥45岁2796050≤44岁795040退休人员12126040离休人员特殊保险12122、城镇职工医疗保险制度的建立1998年12月，国务院在前期试点工作的经验基础上颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，准备在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。特点：（1）统账结合的模式（2）双方负担（3）广泛覆盖（4）基本水平（5）对几类人员的特殊规定单位缴费=工资总额×6%个人缴费=个人工资×2%社会统筹医疗基金个人账户70%70%30%3、城镇职工医疗保险制度的初步效果城镇职工医疗保险制度建立后，统筹地区和人数逐年增加。基金收入保持平稳增加，从目前运行的情况看，收入大于支出，没有出现超支的情况，从2006年起，农民工也可以参加城镇职工医疗保险，参保人群进一步扩大。2002-2006年城镇职工医疗保险制度的初步效果参保人数（万人）医疗保险基金收入（亿元）医疗保险基金支出（亿元）职工退休人员农民工总额统筹基金总额统筹基金200269262474607.8--409.4--200379752927--890--654--200490453359--11416238624642005100223761--1405820107961520061158041522367174710411277717（二）新型农村合作医疗制度旧型合作医疗制度的瓦解，医药费用的上涨，给广大农民的看病就医带来了巨大的压力。在现实经济情况下，农民的因病致贫和因病返贫现象成为突出的问题。2003年全国第三次卫生服务调查的报告显示，农民的医疗服务利用水平较过去有明显下降。两周未就诊率(%)45.8采取自我医疗方式(%)31.4两周未住院率(%)30因病致贫(%)33.3随着我国经济的快速发展，城乡之间的经济差距逐步拉大，城市和农村之间的健康水平也呈现出了明显的差距。在城镇初步建立了城镇职工医疗保险的同时，农村原有的合作医疗由于缺乏长远规划，在经济转型期没有适时进行机制转换，政府缺乏具体有效的支持，保障作用日渐衰微全国平均水平城市农村平均期望寿命7175.2169.55孕产妇死亡率53/10万28/10万67/10万2002年10月，中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，到2010年，新型农村合作医疗要基本覆盖农村居民”。为了同过去的合作医疗相区别，这一次实行的合作医疗被称为新型农村合作医疗。新型农村合作医疗的特点（1）试点先行，逐步推广（2）各级政府对新农合给予了直接的财政补贴。（3）统筹层次提高，抗风险能力增强，管理趋于制度化。（4）农民自愿参加，并享有知情和监管的权利（5）新农合的开展必须有民政部门的医疗救助配合新型合作医疗旧型合作医疗筹资主体各级政府投入+农民缴费农民缴费+生产队公益金抗风险能力较高较低统筹层次县乡、村参加方式自愿参加政府主导管理方式专职部门管理乡、村干部管理配套措施医疗救助无从2003年新农合开始试点以来，其覆盖面和参合人数逐步增加，影响也越来越大。到2006年底，全国已有1451个县开展了新农合试点，占全国县（市、区）总数的50.7%；参合农民逐年增加，已达4.1亿人，占全国农业人口数的47.2%；受益面逐步扩大，补偿农民4.7亿人次；补偿金额逐年增长，累计补偿243.9亿元。现行健康保险体系面临的问题1、覆盖率不高，覆盖人群有限中国的健康保险体系－人群与保障农村人口57％城市人口43％劳动力人口53.4％非劳动力人口46.6％保障人群30％未保障人群70％保障费用22％未保障费用78％0102030405060708090100人群占比(%)22.27.670.250.452.8社保人群商保人群自费人群城镇无保险人群农村无保险人群2、医疗服务利用率下降0102030405060708090100单位(%)48.929.6未就诊比例应住院而未住院率备注：为2003年我国城乡居民患者的相关数据。自我购药比例逐年增加，城乡人口达到了36%。医疗机构诊疗人次不断下降，住院人数也起伏不定，病床使用率下降了约17%。3、个人负担加重----看病贵2004年，我国的卫生总费用为7590.29亿元，政府预算卫生支出仅占17.04%，社会卫生支出（包括社会基本医疗保险）占29.32%，而个人现金卫生支出占到了53.64%35.4452.2522.52145.39189.99152.66050100150200政府社会个人政府社会个人1978与1988年的卫生总费用分布590.061071.032017.631293.582225.354071.35010002000300040005000政府社会个人政府社会个人1998年与2004年卫生总费用的分布OECD国家的公共医疗经费提供情况44.127375727581688446020406080100中国加拿大法国德国意大利西班牙瑞士英国美国4、缺乏公平性2000年WHO的一项研究表明，中国在191个国家中，其卫生公平性排名188位，列倒数第4位目前国家正在酝酿新一轮的医疗保障体制改革。下一讲提示：国外健康保险体系