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流行性感冒常熟市第一人民医院盛泽波概流感的流行病学最显著特点为：突然暴发，迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）重症病例的高危人群主要为老年、儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者，可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感（人禽流感）病死率超60％。疫苗接种是防控流感的主要方法，早期使用效益良多。在流行期间，预防性使用可能降低患病率。纲目•病原学•流行病学•发病机制和病理•临床表现和实验室检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预防参照流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）1病原学病原学类别分型命名宿主分为甲、乙、丙三型，甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-16），神经氨酸酶有9个亚型（N1-9）流感病毒属于正粘病毒科为RNA病毒。甲型流感病毒都可以在鸟类-水禽-其它动物[如猪、马、海豹鲸鱼和水貂等]。乙型流感病毒感染人。丙型流感病毒感染人-猪。甲型流感病毒的命名规则：类型、分离宿主（如果宿主是人则可以省略）、分离地点、分离序列号和分离年份（血凝素和神经氨酸酶亚型）2流行病学流行病学流感分为散发、暴发、流行和大流行。概况流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。传染源流感主要经空气飞沫传播，也可通过口鼻眼等处粘膜接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。传播途径人群普遍易感。流感病毒常常发生变异。易感人群重症病例高危人群妊娠期妇女/肥胖者/年龄5岁儿童/年龄≥65老年人/伴以下情况者：慢性肺、心、肾、肝、血液、神经肌肉、代谢及内分泌系统疾病、免疫抑制及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者。3发病机制和机理发病机制和病理带有流感病毒颗粒的飞沫吸入呼吸道后，病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受体暴露1季节性流感病例中只有极少数有病毒血症或肺外组织感染的情况。流感病毒感染后支气管的炎症反应和肺功能的异常可持续数周至数月。流感临床症状可能与促炎症细胞因子、趋化因子有关。3流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞。流感病毒成功感染少数细胞后，复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞2病理变化主要表现为，呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞的化生、固有层粘膜细胞的充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化44临床表现和实验室检查临床表现流感的潜伏期一般为1-7天，多数为2-4天。流感症状和体征1.单纯性流感2.中毒性流感3.胃肠型流感最常见。急，39-40℃，有畏寒、寒战，伴头痛、酸痛乏力等全身症状，常有咽喉痛、干咳等。呈自限性过程，多于发病3-4天后体温逐渐消退，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。轻症者如普通感冒，症状轻，2-3天可恢复。极少见高热/休克/DIC等发热外以呕吐腹泻为特点儿童多见临床表现特殊人群临床表现儿童一般表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。老年人因老年人有心肺原发病，因此老年人病情较重，进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他包括心肌炎导致心功能衰竭、急性心梗，脑炎等。妊娠妇女可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内免疫缺陷人群重症流感的危险性明显增加，易现病毒性肺炎，病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。临床表现重症病例的临床表现1.流感病毒性肺炎。季节性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可发展成ALI或ARDS，病死率高。2.肺外表现。（1）心脏损害:心肌炎、心包炎、心力衰竭。（2）神经系统损伤:包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、格林巴利综合征等。（3）肌炎和横纹肌溶解综合征:罕见。主要肌无力、肾功能衰竭，CK升高。危重症患者可发展为MODF和DIC等，甚至死亡。并发症继发细菌性肺炎其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎Reye综合征衣原体、支原体、军团菌、真菌（曲霉菌）等肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌偶见14岁以下的儿童，尤其使用阿司匹林等药物者。临床表现影像学表现实验室检查临床表现和实验室检查多数患者无肺内受累。发生肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。（一）一般实验室检查。（二）病原学相关检查。1.外周血常规2.血生化5诊断诊断5需要考虑流感的临床情况需要安排病原学检查的病例重症流感判断标准确诊标准诊断诊断5需要考虑流感的临床情况发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状发热伴原有慢性肺部疾病急性加重婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。老年人（年龄≥65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。重病患者出现发热或低体温。诊断5需要安排病原学检查的病例若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断。对于明确诊断与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极安排病原学检查。这些病例一般包括：需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；是否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例；需决策是否应用抗生素治疗的病例；等待诊断结果来安排相应感染控制措施的病例；进行流行病学采样调查的病例等。诊断5确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的阳性者，可以确诊流感病毒核酸检测阳性流感病毒快速抗原检测阳性流感病毒分离培养阳性急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高诊断5重症流感判断标准神志改变呼吸困难和/或呼吸频率加快严重呕吐、腹泻，出现脱水表现少尿动脉血压＜90/60mmHgPaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300胸片双侧或多肺叶浸润影，或48小时内肺部浸润影扩大≥50%肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭出现下列1项或1项以上为重症病例6鉴别诊断鉴别诊断普通感冒其他类型上呼吸道感染下呼吸道感染其他非感染性疾病鉴别诊断普通感冒7治疗治疗CONTENTS基本原则抗流感病毒药物治疗重症病例的治疗中医治疗治疗基本原则（一）根据病情严重程度评估确定治疗场所。1.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：（1）妊娠中晚期妇女。（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（3）符合重症流感诊断标准。（4）伴有器官功能障碍。2.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是老年和儿童患者。（二）在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。（三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。（四）合理使用对症治疗药物抗流感病毒药物治疗应用指征推荐使用考虑使用药物神经氨酸酶抑制剂M2离子通道阻滞剂儿童用药剂量与成人不同，疗程相同关于耐药、临床用药选择和用法甲型流感病毒可选用扎那米韦、奥司他韦、金刚乙胺和金刚烷胺；乙型流感病毒可选用奥司他韦或扎那米韦。成人和儿童抗流感病毒药物治疗预防用剂量和用法推荐抗流感病毒药物治疗应用指征推荐使用凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗。实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。考虑使用临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病＜48小时就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。重症病例的治疗合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉－静脉血液滤过或间断血液透析治疗（三）肾脏支持糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。（四）糖皮质激素治疗出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。纠正内环境紊乱。（五）其他支持治疗题1.氧疗：脉搏氧饱和度（SpO2）＞90%（在93%以上更安全）2.机械通气：无创正压通气/有创正压通气/体外膜肺（一）呼吸支持1.感染性休克重视早期液体复苏/血管活性药物、正性肌力药物/应用小剂量糖皮质激素/ARDS并休克时，一是要积极地抗休克治疗，二是要高度重视液体管理（适当负平衡）2.心源性休克（二）循环支持中医治疗•1.风热犯卫•常用药：疏风解毒胶囊（疏风清热，解毒利咽。用于急性上呼吸道感染属风热证，症见发热，恶风，咽痛，头痛，鼻塞，流浊涕，咳嗽等。4粒potid）•2.风寒束表•3.热毒袭肺轻症•1.热毒壅肺•2.正虚邪陷危重症8预防预防11Office小技巧分享一、加强个人卫生知识宣传教育二、机构内暴发流行的防控三、接种流感疫苗四、抗病毒药物预防五、中医预防（一）保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。（二）咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。（三）经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。（四）流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居家休息。ThankYou!