搜索
附件4流感重症和死亡病例个案调查表一、基本信息和既往史（一）基本信息1.姓名1.1家长姓名(若是儿童，请填写):2.性别□男□女3.年龄□□岁3.1月龄□□月（1-12个月）4.职业5.民族族6.身高cm体重kg(2岁婴幼儿和孕妇不需登记)7.现住址：8.联系人：9.联系电话:（二）住院日期和诊断（住院病例填写）1．入院日期：□□年□□月□□日2．本次入院临床诊断：（三）既往史1．有无下述基础疾病1.1慢性肺部疾病□是□否□不清楚如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请填写疾病名称）1.2心血管疾病□是□否□不清楚如果是，□高血压□冠心病□其他（请填写疾病名称）1.3代谢性疾病□是□否□不清楚如果是，□糖尿病（请选择糖尿病类型：□1型□2型□不清楚）□高脂血症□其他（请填写疾病名称）1.4慢性肾脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称1.5慢性肝脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称1.6癌症/肿瘤□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称1.7发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）□是□否□不清楚；如果是，请列出1.8是否有其他系统疾病：□是□否□不清楚□其他疾病1□其他疾病2□其他疾病32．（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？□是□否□不清楚如果是，孕期周，第次3．过去一年是否接种过季节性流感疫苗？□是□否□不清楚二、临床表现、治疗、并发症与转归（一）主要临床表现患者发病后是否出现过下述症状或体征：1.发热□是□否□不清楚请详述本次发病后的最高体温℃2．咽痛□是□否□不清楚3．咳嗽□是□否□不清楚4．气短或呼吸困难□是□否□不清楚5.气促□是□否□不清楚请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为次/分钟6.肺部听诊异常□是□否□不清楚如果是，□异常呼吸音□干啰音□湿啰音□捻发音□小水泡音□其他（请详述）7.X线表现为肺部异常□是□否□不清楚以下（第8-12项）仅5岁及以下婴幼儿患者填写，5岁以上儿童和成人跳至第（二）部分8.拒食或呛奶□是□否□不清楚9.严重呕吐□是□否□不清楚10.抽搐□是□否□不清楚11.嗜睡或昏迷□是□否□不清楚12.胸壁凹陷或平静时喘鸣□是□否□不清楚（二）治疗填报单位：_____________填报人___________填报时间：□□□□年□□月□□日1．发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是□否1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称神经氨酸酶抑制剂类药物：□奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）□扎那米韦烷胺类药物：□金刚烷胺□金刚乙烷2．是否使用糖皮质激素治疗？□是□否3．收治ICU：□是□否（三）并发症：□有□无（跳至第（四）部分）□不清楚1.肺炎□是□否□不清楚如果是，请选择肺炎类型：（可多选）□病毒性肺炎□细菌性肺炎□真菌性肺炎□其他（请填写疾病名称）□不清楚2.呼吸衰竭□是□否□不清楚3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)□是□否□不清楚4.心力衰竭□是□否□不清楚5.肾功能不全□是□否□不清楚6.肝功能不全□是□否□不清楚7.弥散性血管内凝血（DIC）□是□否□不清楚8.感染中毒性休克□是□否□不清楚9.其他1其他2（四）出院日期和诊断1.出院日期：□□年□□月□□日2.主要出院诊断:3.疾病转归：□治愈□好转□未愈□死亡3.1如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日