流行性出血热的护理.

第九章传染病病人的护理第三节病毒感染四、肾综合征出血热HFRShemorrhagicfeverwithrenalsyndrome学习目标肾综合症出血热常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。肾综合症出血热的临床表现、处理要点。1.肾综合症出血热的概念、病原学、发病机制、病理生理与辅助检查。2.肾综合症出血热的健康指导。掌握理解了解•肾综合征出血热/流行性出血热•自然疫源性疾病，鼠为主要传染源•发热、充血、出血、低BP休克、急性肾衰竭•流行于亚、欧和非洲【概述】•流行性出血热（又称肾综合征出血热）是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病。定义•汉坦病毒/流行性出血热病毒EHFV，RNA•20个以上的血清型•我国以Ⅰ型、Ⅱ型为主•Ⅰ型汉滩病毒，野鼠型，黑线姬鼠•Ⅱ型汉城病毒，家鼠型，郝家鼠•Ⅰ型病毒感染者病情重于Ⅱ型感染者，可能与病毒毒力较强有关【病原学】•抵抗力弱•不耐酸不耐热•﹥37℃，PH﹤5易灭活，56℃30min、100℃1min即灭活•紫外线、酒精、碘酊均敏感【病原学】（一）宿主动物与传染源鼠及其他动物人不是主要传染源（二）传播途径呼吸道消化道接触母婴虫媒(革螨、恙螨？)（三）易感性普遍易感染，病后较稳固的免疫力。隐形感染率2.5-4.3%。【流行病学】（四）流行特征1.地区性：汉坦病毒感染主要分布于亚洲，全世界31个国家地区发病，我国疫情最重2.季节性：四季发病，但有明显季节高峰。黑线姬鼠11月-次年1月，家鼠3-5月3.人群分布：男性2/3；16-60岁90%；农民78.5%【流行病学】•机制尚不清楚•多数研究提示EHFV是发病的始动因子。•一方面病毒感染直接损害感染细胞功能和结构•另一方面病毒感染诱发免疫应答和各种细胞因子（IL-1，TNF）的释放，既有清除病原、保护机体的作用，又有引起组织损伤的不利作用【发病机制与病理改变】•主要病理变化是全身小血管（小A、小V、Cap）内皮细胞肿胀、变性、坏死•所有血管内皮细胞、脏器组织中均能检出EHFV抗原•脏器中肾病变最明显，灌注不足；实质受损•右心房内膜下广泛出血，心肌纤维不同程度变性坏死•脑垂体、肾上腺肿大，充血、出血、凝固性坏死【发病机制与病理改变】潜伏期1-2W，典型病例表现为发热、出血、肾损害三类症状、五期经过。非典型和轻型病例出现越期现象，重型患者可出现发热期、休克期、少尿期重叠现象发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期【临床表现】1.发热期•发热:突起，稽留热和弛张热，3～7天•全身中毒症状:“三痛”(头痛、腰痛、眼眶痛)胃肠中毒症状：非消化系统疾病引起的消化道症状中，本病最严重、最复杂神经-精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐•毛细血管损伤充血：“三红”：颜面、颈部、胸部潮红，重者酒醉貌；眼结膜、口腔软腭和咽出血：皮肤出血（腋下和胸背部搔抓样或条索点状瘀点）、黏膜出血、腔道出血，DIC渗出性水肿：球结膜水肿、腹水•肾损害于起病后2-4d出现，表现：尿量↓、血尿、尿蛋白，重者管型2.低血压休克期（第4-6d，持续1-3d）•血容量下降：血管通透性↑，血浆外渗→低血容量性休克•血浆外渗→血液浓缩，粘稠度↑→DIC→血液淤滞→血容量进一步↓•少数顽固性休克患者由于组织长期灌流不足：DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰竭3.少尿期（第5～8d，持续2～5d）•本病极期，时间长短与病情成正比•可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入•少尿无尿尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱•高血容量综合征（体表V充盈、P洪大、△P↑、脸部胀满、HR↑）、肺水肿•多数患者因DIC、PLT功能障碍、肝素类物质增加而出血现象加重4.多尿期（第9～14天，持续1天～数月）•肾小球、肾小管功能恢复不一致•尿量移行期：500-2000ml，BUN、Cr仍可↑，不少患者因并发症死于此期•多尿早期：尿量2000ml•多尿后期：尿量3000ml•继发性休克、急性肾衰、低钠、低钾5.恢复期（1～3个月）•多尿期后，一般情况逐渐好转，尿量逐渐至正常•少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退•应特别注意：重症病人热退后病情反而加重！临床分5型：T中毒症状出血休克肾损害轻﹤39轻出血点无轻，无少尿中﹤40较重明显BP↓少尿，蛋白重≧40严重，神经精神症状腔道休克少尿5日无尿2日内危重重要脏器难治休克超过上述期限不典型﹤38散在出血点蛋白尿±•内脏出血：消化道大出血、咯血•肺部并发症：肺水肿、ARDS•CNS并发症：脑水肿、颅内出血、脑炎、脑膜炎【常见并发症】（一）血常规WBC计数升高、幼稚细胞呈类白血病反应，血小板减少异型淋巴细胞增多（二）尿常规尿蛋白：早期即可有管型、红细胞【Lab检查】（三）血液生化BUN、Cr，血气分析，电解质，部分病人ALT升高（四）凝血功能血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血酶时间（五）免疫学特异性抗体1.流行病学资料季节、疫区、接触史2.临床特征早期三种主要表现、五期经过3.实验室血小板减少、尿蛋白、EHFV抗体【诊断】•方法：综合疗法•原则“三早一就”：早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗•防治休克、肾衰竭、出血、继发感染【治疗】1.抗病毒Ribavirin1g静滴，3～5天。2.减轻外渗降低血管通透性：rutin,vitC;平衡盐液(复方醋酸钠液）；提高血浆渗透压：mannitol。3.改善中毒症状物理降温为主，dexamethason4.预防DIC低分子右旋糖酐、丹参（一）发热期（二）低血压休克期1.补充血容量早期、快速、适量平衡盐液，低分子右旋糖酐、血浆、清蛋白2.纠正酸中毒5%碳酸氢钠液3.血管活性药物多巴胺、山莨菪碱4.肾上腺糖皮质激素5.强心毛花苷丙或毒K1.稳定内环境肾前性与肾实质损害性少尿；补液量；纠酸；高渗葡萄糖液2.促进利尿甘露醇、呋塞米、酚妥拉明3.导泻防止高血容量综合征和高血钾，用甘露醇25g,2～3次/天；硫酸镁。必要时放血300-400ml4.透析疗法持续无尿2天或少尿3天，明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征者（三）少尿期•维持水电解质平衡•防治继发感染（五）恢复期复查肾功能、血压（六）并发症治疗消化道出血、CNS并发症、心衰肺水肿、ARDS、自发性肾破裂（四）多尿期【常用护理诊断/问题及护理措施】1.组织灌注量改变与全身广泛小血管损害、血浆外渗；出血；后期并发DIC有关。（1）休息早期绝对卧床休息，过多活动可加重血浆外渗和组织脏器的出血。（2）病情观察•密切观察生命体征及意识状态的变化•观察充血、渗出及出血的表现：如“三红”、“三痛”的表现；皮肤瘀斑的分布、范围及有无破溃出血等；有无呕血、咯血、便血；有无低血压休克表现：血压进行性下降、脉细速、冷汗、尿少等。•了解化验结果：若有血小板进行性减少，凝血酶原时间延长，常预示病人出现DIC，多预后不良。•记录24h出入量。（3）配合抢救，防止并发症•快速补充血容量:应迅速建立静脉通道判断输入液体量是否适中的指标：收缩压达90～100mmHg；脉压差＞30mmHg；心率≤100次/分钟；微循环障碍解除；红细胞、血红蛋白及血细胞比容接近正常。快速扩容时，应注意观察有无急性肺水肿的临床表现。•遵医嘱补碱，使用血管活性药等。（4）给予吸氧，注意保暖。（5）对各部位的出血进行相应护理。2.潜在并发症急性肾衰竭（1）病情观察：•尿液的量及尿常规等变化•严格记录24h出入量•判断是否出现氮质血症：症状、血尿素氮、肌酐的检查结果•注意有无水、电解质平衡紊乱（2）饮食护理：少尿、氮质血症病人•严格限制的食物：含钠和钾丰富及蛋白质•液体的入量：按“量出为入，宁少勿多”的原则后期尿量增多•补液最好以口服为主•应予营养丰富易消化的食物•多食含钾丰富的食物，如香蕉、橘子等•进食困难者：静脉补液及适量补钾和钠盐（3）用药护理：少尿期：•注意控制输液量和速度；•观察有无高血容量综合征的表现；•行导泻疗法：准确记录大便次数、量、性质；•观察利尿治疗的效果和药物副作用，维持水、电解质平衡；•对透析病人给予相应护理。多尿期：•注意水和电解质补充不足或继发性休克和低钠、低钾症状。（4）心理护理：医护人员应了解病人的心理困惑，有针对性地进行解释、劝导鼓励其增强信心，积极参与康复治疗。1.休息与活动•出院后仍应休息1～3个月；•生活要有规律，保证足够睡眠，逐渐增加活动量。2.宣传防护知识•灭鼠和防鼠是预防本病的关键；•加强个人防护:不用手直接接触鼠类或鼠的排泄物；•改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水。3.疫苗注射•重点人群；•鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉坦病毒）或地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型汉坦病毒）。【健康指导】课后练习题1.肾综合征出血热病程可分为,,，,等五期。2.肾综合征出血热的传播可通过下列途径但除外：A．呼吸道传播B．消化道传播c．输血传播D．母婴传播E．虫媒传播3.肾综合征出血热的基本病理变化是：A．全身小血管损伤B．全身单核巨噬细胞系统增生C．全身毛细血管病变D.全身感染而致的循环衰竭E．全身血容量降低4.下列哪项不是肾综合征出血热血常规改变的特点A．wBc增高B．血小板降低C.红细胞，血红蛋白增加D．异形淋巴细胞出现E．嗜酸性粒细胞增加5.关于肾综合征出血热的治疗，下列哪项不正确?A．发热早期可用Ribavirin抗病毒治疗B．低血压期首先应补充血容量C．少尿期的治疗主要是综合治疗D多尿期时要防止继发感染的发生E．一旦发现肾综合征出血热病人应尽快转上级医院治疗6.肾综合征出血热多尿移行期的临床特点是：A．尿量开始增加，临床症状好转B．尿量开始增加，尿素氮下降C．尿量未增加，但症状好转D尿量未增加，但尿素氮下降E．尿量开始增加，症状进一步加重，尿素氮继续升高7.肾综合征出血热早期诊断的实验室特征有：A血wBc增加，中性粒细胞也增加B．血小板降低C．出现异形淋巴细胞D特异性IgM抗体阳性E．以上均是患者孙xx，男，28岁，湖南浏阳人，因发热6d，少尿3d入院。病人1月3日起出现发热，体温波动于38．2℃～39．8℃，明显乏力，当地疑为“感冒”给予退热药处理，患者症状未见好转，3d前尿量减少，昨日仅300mL。入院查体：体温36．7℃，颜面及结膜充血明显，前臂注射部位皮肤可见4×lOcm瘀斑。实验室检查：wBc13×109／L，N83％，血小板41×109／L．血BUN38．7mmol/L，血钾6．8mmol／L，心电图示心率45次／分，高尖T波。请问：1．该病人最可能的诊断及诊断依据?2．请写出该病人目前主要的护理诊断及措施•最可能的诊断是肾综合征出血热•诊断依据有：①青年男性，来源于流行区，冬季起病；②起病急，有发热和少尿，查体有颜面和结合膜充血，注射部位皮肤有片状瘀斑；③实验室检查血象wBc及中性粒细胞均增高，血小板降低，血BuN明显升高。•明确诊断还应作下列检查①肾综合征出血热V特异性IgM抗体测定，或IgG抗体呈4倍增高；②RT-PcR检查肾综合征出血热VRNA。