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流行性脑脊髓膜炎陈慧婵概述流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎临床特点：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。严重者呈暴发性经过，可有败血症休克及脑实质损害，病死率高在化脓性脑膜炎中居首位流行病学一、传染源带菌者及病人为传染源。以带菌者为主人群带菌率如超过20%时提示有发生流行的可能。在流行期间人群带菌率可高达50%非流行期的带菌菌群以B群为主。病后带菌者约有10%～20%，其排菌时间可达数周至2年。带菌时间超过3个月以上者，称慢性带菌者，所带多为耐药菌株带菌者对周围人群的危险性大于病人二、传播途径病原菌借飞沫直接由空气传播通过日常用品间接传播的机会极少密切接触（如同睡、怀抱、亲吻等）对2岁以下婴儿的感染有重要意义室内活动多、空气流通不畅、居住拥挤、人口流动等均有利于本病的传播三、人群易感性人群普遍易感，感染后对本群病菌可获得持久免疫力各群之间有交叉免疫，但不持久6个月内婴儿因从母体获得被动免疫而少有发病者。在6～24个月时抗体水平降至最低，以后逐渐增高，至20岁左右达成人水平四、流行特征见于世界各地，以非洲中部地区为最高冬春季发病率最高。一般从11月份开始上升，至2～4月份为高峰，5月起下降当人群免疫水平低下、流行菌株发生改变或人口流动较大时,可引起暴发或流行流行区内每3～5年左右一次小流行，7～10年一次大流行普遍性预防接种，可打破其流行周期临床表现脑膜炎球菌主要引起隐性感染，大部分为无症状带菌者，少数表现为上呼吸道感染，极少数为典型流脑症状流脑患者的病情复杂多变，轻重不一，主要有两种临床表现，即普通型、暴发型。潜伏期1～7日，一般为2～3日普通型最常见，占全部患者的90%以上，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期及恢复期四个阶段。但临床各分期之间并无明显界线1.上呼吸道感染期约为1～2天，大多数病人无症状，部分病人有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。鼻咽拭子培养可发现病原菌，一般情况下很难确诊2.败血症期突发或上呼吸道感染期后突然高热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒血症症状。幼儿则有啼哭吵闹，烦躁不安，因皮肤感觉过敏而拒抱及惊厥等此期具有诊断意义的体征是70%~90%的病人皮肤粘膜有瘀点（或瘀斑），见于全身皮肤及粘膜，大小不等边缘不整，开始为鲜红色，后为紫红色。少数病人有关节痛、脾肿大。多数病人于1～2日内发展为脑膜炎3.脑膜炎期在败血症期的全身中毒症状基础上出现颅内压增高的症状病人头痛欲裂、呕吐频繁，脑膜刺激征（+），血压可增高而脉搏减慢，严重者出现狂躁、惊厥、谵妄、昏迷，可出现呼吸或循环衰竭通常在2-5天后进入恢复期4．恢复期经治疗后病人体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈。症状亦逐渐好转，神经系统检查正常。病人一般在1~3周内痊愈约10%病人可出现口唇疱疹暴发型少数病人起病急骤，病势凶险，如不及时治疗24小时内可危及生命，病死率高。儿童多见，按临床表现分为以下三型1．败血症休克型以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥常于12小时内出现遍及全身的广泛瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成大片瘀斑伴中心皮下坏死循环衰竭是本型的主要表现，面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、皮肤呈花斑状、脉搏细速、血压明显下降、脉压缩小，不少病人血压可降至零，尿量减少或无尿脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，仅细胞数轻度增加2.脑膜脑炎型以脑实质严重损害为特征。除高热、瘀斑外，患者迅速进入昏迷，惊厥频繁，锥体束征阳性，血压持续升高，心率减慢，眼底可见视乳头水肿部分病人发展为脑疝。枕骨大孔疝，病人昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，双侧肢体肌张力增高，呼吸不规则，潮式呼吸等。小脑幕裂孔疝常有同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭3.混合型兼有上述二型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的一型。病死率极高实验室检查一、血象白细胞总数明显增高，多在20×109/L以上，中性粒细胞也明显增高，占90%以上。并发DIC者血小板减少二、脑脊液检查确诊本病的重要依据病程初期仅压力增高，外观正常典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数达1.0×109/L以上,以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提高，而糖含量明显减少，有时可完全测不出若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于12～24小时后复验。暴发型败血症者脑脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型为避免引起脑疝，对能不做脑脊液检查即可诊断者就不要腰穿。必要时先脱水，穿刺时不宜将针芯全部拨出，而应缓慢放出少量脑脊液做检查。术后患者应平卧6～8小时，不要抬头起身三、细菌学检查1．涂片：在皮肤瘀点处刺破，挤出少量血或组织液做涂片及染色。亦可取脑脊液沉淀物涂片染色。细菌阳性率均为60%～80%2．细菌培养：取血或脑脊液检测，如阳性可鉴定细菌的群及型并做药敏实验，但阳性率较低，应在使用抗菌药物前检测。并宜多次采血送验四、免疫学检查为快速诊断方法。可协助确诊，多用于已用抗菌药物治疗或细菌学检查阴性者诊断与鉴别诊断一、诊断流行于冬春季，儿童多见，当地有本病发生。临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者出现感染性休克、脑实质损害。实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变。细菌学检查阳性即可确诊。二、鉴别诊断1.其它细菌引起的化脓性脑膜炎，无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。常见：肺炎链球菌脑膜炎：成人居多，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑损伤等病人，易复发流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等2.结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史。起病缓慢，病程较长。有低热、盗汗、消瘦等症状，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，细胞数多在0.5×109/L以下，以淋巴细胞增多为主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量减低，放置12～24小时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌3.流行性乙型脑炎发病季节多在7～9月，患者多为10岁以下儿童临床表现以脑实质损害为主，昏迷、惊厥、肢体瘫痪多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液较澄清，细胞数大多在0.5×109/L以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常免疫学检查如脑脊液及血清中特异性IgM抗体阳性治疗普通型1.一般及对症治疗立即隔离治疗，同时报告疫情密切观察病情，做好护理，预防并发症流质饮食为宜，保证足够液体量及电解质高热时可用物理降温及退热药物20%甘露醇1～2g/kg脱水降低颅内压，每间隔4～6小时一次，快速静脉滴注2．病原治疗（1）青霉素为首选药物。在脑脊液中的浓度为血的10%～30%。现虽有耐青霉素菌株出现，但如加大药物剂量，在脑脊液中达到治疗有效浓度，临床上可获得较好疗效常用剂量成人每日20万U/kg，儿童20～40万U/kg，分次静脉滴注，疗程5～7天。酸中毒时应选用青霉素钠盐（2）第三代头孢菌素易透过血脑屏障（头孢哌酮除外），对脑膜炎球菌抗菌活性强，疗效好，毒副作用小，但价格昂贵，适用于对病原不明或对青霉素和氯霉素不敏感的患者头孢曲松，成人2～4g/日，儿童50～100mg/(kg.d)，分两次静脉滴注头孢噻肟，成人6～8g/日，儿童100～150mg/(kg.d)，分3～4次，静脉滴注（3）氯霉素：适用于对青霉素过敏患者。该药对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，易透过血脑屏障。脑脊液浓度为血清浓度的30%～50%。剂量成人2g～3g/日,最高可达4g/日，儿童50mg~100mg/kg，分次加入葡萄糖液内静脉点滴，症状好转后可改肌注或口服，疗程5～7天。其对骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首选。多与其他抗生素联合应用，发挥协同作用（4）磺胺药磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢，脑脊液中的药物浓度约为血浓度的40%～80%。首次剂量为40～80mg/kg，分4次口服或静脉注入原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤肾小管而引起结晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿闭，甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）若用药后48小时症状仍不减轻，体温不降，或病情反而加重者应考虑有耐药菌的可能，需及时改换药物二、暴发型1.休克型（1）抗菌治疗尽早应用有效抗生素，大量青霉素或3代头孢，用法同前（2）抗休克治疗（参阅感染中毒性休克）补充血容量，液体应晶体和胶体合理组合；纠正酸中毒，首选5%碳酸氢钠血管活性药物，如山莨菪碱，亦可用多巴胺短期应用糖皮质激素（3）抗DIC治疗如皮肤瘀点、瘀斑不断增加，融合成片，血小板明显减少者，或休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，应考虑有DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查，如有高凝状态及早应用肝素治疗（4）保护重要脏器功能注意心率、尿量等，如心率明显增快时用强心剂2．脑膜脑炎型（1）抗菌治疗同时用山莨菪碱改善微循环减轻脑水肿（2）减轻脑水肿防治脑疝早期发现颅内压增高，及时脱水治疗。用20%甘露醇，如症状严重可加大剂量或缩短间隔时间，在间隔期可用50%葡萄糖液40～60ml静脉推注，同时注意补充电解质（3）糖皮质激素有减轻脑水肿及颅内压作用。常用地塞米松，成人每日10～20mg,儿童0.2～0.5mg/kg,分1～2次静脉滴注(4)呼吸衰竭的治疗吸氧，在脱水治疗的同时应用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱、回苏灵。注意病人体位，及时吸痰保持呼吸道通畅。如呼吸衰竭不好转，应尽早气管切开及应用人工呼吸器，并进行血气分析监测（5）亚冬眠疗法用于高热，频繁惊厥及有明显脑水肿者，以降低脑含水量和耗氧量，保护中枢神经系统氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg,肌注或静推，安静后置冰袋于枕后、颈部、腋下或腹股沟，使体温下降至36℃左右。以后每4～6小时重复一次，共3～4次常用护理诊断、措施及依据1.体温过高与肺炎双球菌感染导致败血症有关2.组织灌注无效：与内毒素导致微循环障碍有关3.PC:惊厥、脑疝、呼吸衰竭4.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关常用护理诊断、措施及依据1.病情观察严密监测生命体征、意识状态；瞳孔变化；有无抽搐、惊厥先兆；记录24h出入量。发现颅内高压、脑疝的症状体征，及时通知医生2.休息和体位病人绝对卧床休息，操作集中，少搬动病人，避免惊厥的发生。呕吐时，头偏向一侧。颅内高压的病人抬高头部，腰穿后，去枕平卧6h常用护理诊断、措施及依据3.呼吸衰竭的护理吸痰；吸氧；准备好抢救物品和药品；出现呼衰时，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，若呼吸停止，配合医生抢救。忌压胸作人工呼吸4.用药护理使用PG、磺胺类药、氯霉素时；使用脱水剂时；使用强心剂时；使用肝素时5.安全护理避免误吸；防止发生尿潴留；防止病人坠床常用护理诊断、措施及依据1.皮肤观察有无淤点、淤斑，其部位、大小、进展或好转情况2.皮肤护理①重点保护出现瘀点、瘀斑的部位②水疱溃破时，防止继发感染③有痒刺感时，避免抓破皮肤④翻身时避免擦伤皮肤，防压疮⑤床褥保持清洁、平整，衣裤柔软、宽松健康指导预后早期治疗效果好暴发型病情重、死亡率高预防一、控制传染源早期发现病人，就地隔离治疗；密切接触者应医学观察7天二、切断传播途径搞好环境卫生，加强卫生宣教，尽量避免大型集会或集体活动，外出应带口罩三、提高人群免疫力1．菌苗接种应用脑膜炎球菌A群或A+C多糖疫苗接种B群疫苗尚未研制成功，因其荚膜多糖抗原与人脑组织中的抗原发生交叉反应，产生免疫耐受，不易产生抗体新A群结合疫苗正在非洲进行临床试验2．药物预防磺胺：密切接触者可服SD利福平环丙沙星