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XX医院教案首页授课教师陈轩课程名称外科学课次编号授课时间授课年级授课方式大课授课内容直肠、肛管癌学时数1教学目标一、熟悉直肠、齿状线的解剖特点及意义；二、掌握直肠癌的临床表现、诊断和手术原则；三、了解肛管癌的治疗原则。主要内容一、直肠的解剖概要二、直肠癌的病因、病理三、直肠癌的扩散转移四、直肠癌的临床表现五、直肠癌的诊断六、直肠癌的治疗教学重点一、直肠的解剖特点二、直肠癌的诊治教学难点一、直肠癌的手术方式二、TME原则参考书籍1、《外科学》(陈孝平主编，人民卫生出版社，供8年制及7年制临床医学等专业用)2、《黄家驷外科学》（第6版）3、《佐林格外科手术图谱》(RobertM.Zollinger,Jr.，RobertM.Zollinger,Sr.原著，周汉新主译，人民卫生出版社，第8版)复习思考题一、齿状线的意义？二、肛诊的意义？三、直肠系膜与TME？XX医院教案用纸教学内容时间分配媒体选择第七章直肠肛管癌第一节解剖生理概要一、直肠的解剖及分段（及与手术的关系）动脉血供——直肠上动脉、直肠中动脉、直肠下动脉、肛管动脉静脉回流——直肠上静脉丛、直肠下静脉丛淋巴引流——以齿状线为界，分为上下两组神经支配——下腹下神经丛、阴部神经丛肛管周围间隙——肛提肌以下间隙，提肛肌以上间隙二、齿状线的生理意义：1.以上是黏膜，以下是皮肤2.以上是直肠上静脉丛，以下是直肠下静脉丛3.以上由直肠上、下动脉供应，以下由肛管动脉4.以上淋巴入腹主动脉或髂内淋巴结，以下入腹股沟或髂外淋巴结5.以上受植物神经支配，以下受阴部内神经支配三、肛门指诊的体位与方法体位：左侧卧位胸膝卧位截石位蹲位检查方法：直肠指检5分钟幻灯8张XX医院教案用纸教学内容时间分配媒体选择第二节直肠癌一、直肠癌特点消化道常见的恶性肿瘤，占大肠癌的60％，低位直肠癌占直肠癌的75％，年轻化、低位化、溃疡化根治性切除术后总的5年生存率约60％早期癌根治性切除术后的5年生存率可达80％二、病因1.饮食及致癌物质：高脂、高蛋白、高热卡、低纤维素2.直肠慢性炎症：溃结、血吸虫肠炎、Crohn’s病3.癌前病变：直肠腺瘤、4.遗传因素：家族性腺瘤性息肉病三、病理大体分型1.肿块型：亦称髓样癌、菜花型癌，恶性度低，预后较好2.溃疡型：占50%以上，恶性度高，转移早3.浸润型：亦称硬癌或浸润型癌，易发生肠梗阻，恶性度高，转移早，预后差组织学分类1.腺癌约占75～85％2.腺鳞癌3.未分化癌四、分期1．DukesA期浸润深度限于肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移2．DukesB期8-10分钟幻灯18张浸润深度超出浆肌层，亦可侵入直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移3.DukesC期C1期：侵犯肠壁全层，伴癌灶附近肠旁和系膜淋巴结转移。C2期：侵犯肠壁全层，伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治性切除4．DukesD期有远处器官转移或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除五、扩散方式1.直接蔓延癌肿首先向肠壁深层及肠管周围浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚2.淋巴转移主要转移途径，且主要向上沿直肠系膜血管转移，可达腹主动脉旁淋巴结；下段直肠癌还可向侧方转移发生逆向转移者少见3.血行转移较少见，癌栓进入局部被破坏的小静脉而入血播散，常见转移部位是肝，另也可转移至肺、骨和脑直肠癌并发肠梗阻时，术中挤压，可促使血行转移六、临床表现1.直肠刺激症状即排便习惯改变：肛门坠胀，便意频繁，里急后重，大便稀溏不成形，晚期有下腹痛2.肠腔狭窄症状癌肿侵犯致肠管变窄，初时大便变形，变细，当癌肿致部分肠梗阻后，腹痛明显，肠鸣音亢进，进而腹胀；随瘤体长大，肠梗阻症状加重，最后可致完全性肠梗阻，腹痛腹胀更明显，肛门停止排气排便3.癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液，甚至脓血便4.晚期肿瘤表现消瘦、贫血、浮肿、低热、乏力等恶病质表现及远处转移相关表现4-5分钟幻灯4张七、诊断根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出诊断，准确率可达95％以上1.大便隐血试验：作为初筛手段，可作大规模普查，阳性者再作进一步检查2.直肠指检：是诊断直肠癌最主要的方法；简单易行，不需特殊设备及准备，准确可靠；75％以上的直肠癌指检时均能触及3.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，结肠镜可作全大肠检查；对已诊断直肠癌者，也应作全大肠检查，因结直肠癌有5％～10％为多原发癌4.影像学检查：钡灌肠检查：对结肠癌很重要，气钡对比造影可提高诊断率腔内超声检查：可检查出癌瘤浸润肠壁深度及有无侵犯邻近脏器CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况和有无肝等远处转移5.肿瘤标记物：CEA主要用于预测直肠癌的预后后监测复发。互动环节：65岁的老年男性，因腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天入院，患者既往无腹部手术史，查体未发现腹壁疝嵌顿，该患者临床诊断首先考虑什么？凡40岁以上，既往无腹部手术史而发生肠梗阻，查体又无腹壁疝嵌顿者，首先考虑结直肠肿瘤。此外，40岁以后方出现大便带血也要引起重视，尽早行结肠镜检查八、手术治疗1.局部切除术适用于早期瘤体小，局限于粘膜和粘膜下层，分化程度高的直肠癌5-6分钟8-10分钟幻灯11张幻灯15张2.Miles适合于腹膜返折以下的直肠癌（8cm）切除范围：乙状结肠远端，肠系膜下动脉及区域淋巴结，全部直肠及系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪和肛管、肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌；于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口（人工肛门）3.Dixon适用于距肛缘5-6cm以上的直肠癌，目前应用最多4.Hartmann适用于全身情况差，不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭Heald(1982)：全直肠系膜切除术(Totalmesorectalexcision,TME)直肠系膜（Mesorectum）：中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。直肠原发肿瘤首先侵犯、转移至此TME手术原则：a.直视下在骶前间隙中进行锐性分离；b.保持盆筋膜脏层的完整无损；c.肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，肠管切除至少距肿瘤远端2cmTME手术适应症：无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未浸出筋膜脏层对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，完整的直肠系膜切除术并非必要腹腔镜下施行Miles和Dixon手术已经非常成熟，可以减少创伤，促进患者康复九、放疗术前放疗可提高手术切除率术后放疗仅适用于晚期病人，手术未达根治或术后局部复发的病人共4-5分钟幻灯7张十、化疗FOLFOX61.辅助性化疗：提高根治性手术的五年生存率2.治疗性化疗：对已切除原发肿瘤，但体内有转移癌灶或不能手术切除的晚期结肠癌患者，化疗为其主要治疗手段，可延长病人的存活期3.新辅助化疗：术前化疗强力推荐在DukesC、D期（Ⅲ、Ⅳ期）直肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗；中低位、中晚期直肠癌建议新辅助化疗。十一、其他治疗基因治疗靶向治疗免疫治疗肛管癌组织类型为鳞癌手术方式采用Miles手术腹股沟区预防性放疗解答学生疑问教学总结：1分钟3-5分钟幻灯1张