直肠癌的治疗进展

直肠癌的治疗进展大连大学附属医院洪庆广教授概述•直肠癌的治疗与其他疾病一样，人类在与其斗争的过程中积累了丰富的经验。随着医学模式的转变，近年来基础医学与临床技术的发展与提高，直肠癌的治疗亦有显著的进展，重温直肠癌的外科治疗简要经历，阐述其目前的治疗现状，瞻望未来的发展趋势，对提高早期、进展期、晚期直肠癌的治疗很有帮助。从Faget首次记录直肠癌切除术至今在根治的前提下，经历了保命→保肛→保功能的三个历程。一、直肠癌外科治疗的简要发展历程根治保命•1735年Faget最先记录了直肠癌切除术，开创了手术治疗直肠癌的初期阶段，1826年Lisfranc进行了会阴式直肠癌切除术，1874年Kocher行尾骨切除法治疗直肠癌，1885年Kraske从骶骨侧方行直肠癌切除术，1888年Hochenegg行切除骶骨下部的直肠癌切除术，上述这些术式一般称为经骶或后方切除术。根治保命•从1883年Czerny和1895年Volkman开始行剖腹游离直肠的腹骶式直肠切除术。1899年Quenu首创了经腹一期直肠癌切除术，且强调淋巴结清扫的重要性成为现代直肠癌手术的基础。1904年Lokhart进行了左下腹人工肛门的设造，开创了腹壁造瘘的先河。1908年Miles首创了“直肠癌腹会阴联合切除术”即Miles术，并进行了淋巴结清扫，时至今日虽经近百年历史，但仍是下段直肠癌的经典术式。1964年Miles又阐述了直肠癌淋巴转移规律：上中段直肠癌只有向上方转移，下段直肠癌除向上外还向侧方及下方转移，癌向肠管下方浸润可达5cm，故提出距肛缘8cm以内的直肠癌均需行腹壁人工肛门即Miles术才能达到根治。尽管此理论随着科学的进展纠正其不当之处，但其功不可没。根治保命•由于直肠癌术后复发率高，日本的安富1973年报告直肠癌的术后局部复发率为56%，国内外亦有相关报导，学者们开始研究如何降低术后复发率，出现了在Miles术基础上的淋巴结扩大清扫，即扩大根治术。1975年梶谷和1977年小山进行了盆壁淋巴结清扫（即从髂内动脉至闭孔动脉区的淋巴结）使术后复发率下降到7%，五年生存率从52%上升到60%，当时风行一时。根治保肛•由于Miles术行腹壁人工肛门，给病人的心理及生活带来了很大的伤害及不便，有的病人宁死也不行造瘘，使许多病人失去了治疗的时机，学者们为此进行了术式探讨。根治保肛•1938年Dixon首先报导了在根治的前提下行保肛的术式，称Dixon式术，即前切除术。此后1939年Babcock进行了拉出术，1948年Black、1952年Bacon先后施了保肛手术，1966年Barnes创造了Black-Barnes保肛术。上述称改良式的拉出术。1972年Parks等人提出了保留肛门括约肌的手术，即结肠肛门吻合术。国内亦先后开展了上述相关术式。青岛的吴凌云、上海的周锡庚教授在Parks术的基础上于90年代初施行了螺纹管捆扎术。根治保肛•1970年原苏联制造的Androosv式的吻合器及1979年美国制造的EEA管状吻合器，使保肛手术进一步普及。1980年Giffen和Knight首先介绍了双吻合器的技术，使保肛率更进一步的提高。根治保肛•1982年英国学者Heald首次提出了直肠全系膜切除术（TEM），此术式不仅降低了局部复发率（由原来的12-20%下降到4%）也明显的提高了保肛手术率，被称为直肠癌手术的“金标准”也可以说这是直肠癌外科手术的又一个里程碑。结肠储袋的应用•1990年Lazoths介绍此种容量约为60~105ml的J型储袋，以后又有改进，如S型、W型储袋，可用于超低位直肠吻合术。•由于上述术式的应用使根治前提下的保肛范围进一步扩大，目前国内外学者大多数对距肛缘5cm以上的直肠癌，依具体病人的实际病情可施以多种保肛手术。根治保功能•由于直肠癌扩大根治术的开展，损伤了盆腔植物神经，造成排尿、性功能的障碍，据安富报导：射精障碍为85%，勃起障碍为71.2%，排尿障碍为33.2%，对此日本学者土屋周二于1978年进行了盆腔植物神经解剖与生理研究，开展了扩大根治术的同时保留植物神经，取得了显著的效果，排尿障碍由67.6%下降到15.1%，勃起障碍由81.8%下降到15.2%，射精障碍由96.1%下降到21.7%。日本从1980年创立了统一的保留植物神经的直肠癌扩大根治术。我国从1984年逐渐开展起来，如辽宁省肿瘤医院、中国医科大学、哈尔滨工业大学，北京、上海、天津、大连等地军相继开展起来，有的根据具体病情可采取选择性的植物神经保留，有的可保留一侧，使术后病人的生活质量得到明显的改善。二、直肠癌的治疗现状二、直肠癌的治疗现状•1、由于直肠全系膜切除术（TEM）结肠储袋、双吻合器、保留盆腔植物神经以及局部切除的临床应用，距离肛缘5cm以上的直肠癌，在根治的前提下实行保命、保肛、保功能的“三保”手术，在日本、欧美及我国相继开展起来，同时为进一步提高五年生存率、降低术后复发率、改善术后的生活质量、逐渐趋于完善。二、直肠癌的治疗现状•2、微创术（腹腔镜）用于临床：从80年代第一例腹腔镜行胆囊切除术成功之后，外科开始了腹腔镜时代，从1991年Lujan等人首先施行腹腔镜切除结直肠癌的手术。因其创伤小，根治性、复发率与开腹手术均无明显差异，只要适应症选择恰当，其应用前景是十分可观的，国内外一些较大的医院均相继开展起来，其远期疗效待进一步总结。•3、其他辅助方法治疗直肠癌。放疗：•有术前、术中、术后放疗。目前国内外大多数学者趋向于术前放疗，其优点：使癌周浸润消失、癌体缩小，提高切除率、保肛率，降低复发率。Grand介绍了201例随机配对研究于放疗后二周手术及六周手术，肿瘤缓解率分别为53%和72%；保肛率为22%和38%。一般对直肠及盆腔野行短疗程、中剂量快速放疗，总量为30-45GY，放疗后10-14天再行手术切除。故称术前放疗、术中放疗、术后放疗+手术切除为“三文治”式方法。放疗：•此外，近年来还开展“微粒子”植入，行局部放疗，对于术中或不能切除的晚期直肠癌用此方法可提高五年生存率、降低复发率及延长病人寿命。化疗•有介入化疗和联合化疗，可用于术前、术中和术后。应用此疗法据相关报道较单纯手术疗法，可提高五年生存率。常用的化疗药物有5-Fu，加羟基喜树碱类（CPT-11）或与草酸铂（OXP）、四氢叶酸码（CF）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、左旋咪唑，上述药以5-Fu为主相互配伍用之效果明显，可以交替使用。免疫疗法•常用的制剂有白细胞介素Ⅱ（IL-2）和LAK细胞联合静点、干扰（IFN）与5-Fu合用亦有一定的疗效。中药疗法•中药是祖国的宝贵遗产，近年来广泛被使用直肠Ca的治疗。术前术后均可使用。因其从整体出发，增强机体免疫力，抗癌、抑癌作用显著，对减轻放疗、化疗所代来的损害有明显减轻作用，因之对于早期、进展期、晚期的直肠癌均有疗效。此外，对癌症所引起的疼痛亦有良好的止痛效果。三、展望直肠癌治疗的发展趋势三、展望直肠癌治疗的发展趋势•上述的各类手术方法及辅助疗法仍是未来一段时间内的主要治疗手段。•有关保肛手术的范围将有所进展，因目前低位直肠癌的各类保肛手术，其指症多在肿瘤距齿线2cm以上的直肠癌，随着解剖学的进一步发展及临床的探索，对于距齿状线2cm以内的直肠末端癌依每位病人的具体病情及其生物学特征有的亦可予以保肛治疗（本人二年来对22例直肠末端癌行保留肛门随意肌及部分内括约肌的保肛手术。其相关资料正在随访中）。深信经过全体同道的一致努力一定会有所新的进展。三、展望直肠癌治疗的发展趋势•随着中药治疗直肠癌的深入研究与探索，在直肠癌的治疗中将发挥越来越显著的作用。三、展望直肠癌治疗的发展趋势•基因疗法：随着分子生物学研究的进展，在基因密码被破译后，基因治疗直肠癌是很有前景的。目前通过对P53、P27及MMP-9等抑癌基因、致癌基因相关蛋白质表达的研究，对直肠癌的发生、发展、浸润、扩散、转移及预后等研究的深入，深信基因治疗直肠癌将成为现实。这些有待于国内外相关学科的专家、学者共同努力去开创一个损伤小，疗效显著、综合的治疗直肠癌的新篇章。