浅析五泻心汤

浅析五泻心汤14级硕士五班刘梦梦主要内容：“痞”之各家解析方药及意义原文及释义临床应用《金匮要略》原文及释义：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”——《金匮要略》本条论述寒热错杂的呕吐证治。症见上有呕吐，下有肠鸣，中有痞阻，乃因寒热互结于中焦，升降失调所致。因其病变在中焦，古以“心下痞”为其主要特征。方用半夏泻心汤。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”——《伤寒论》149条《金匮要略》原文及释义：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白；蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”——《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”——《伤寒论》163条《金匮要略》原文及释义：“伤寒出汗，解后胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”——《伤寒论太阳中篇》“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”——《伤寒论》“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”——《伤寒论》154条五泻心汤的病机关键：五泻心汤，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，均为主治痞证之剂。1、病位：少阳枢机2、病机：脾胃升降失常，寒热互结，虚实错杂3、疑问：人体诸多病理变化之中，可以出现寒热并存，错杂相见，如表寒里热、上寒下热、上热下寒等，但是同一脏腑怎么出现寒热并见？“痞”之各家解析：方论吴昆《医方考》卷1：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里，……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不变而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”吴昆认为是脾胃升降失常，清浊阻塞于中，所以称为痞。“痞”之各家解析：从阴阳升降论痞证：《素问·六微旨大论》云：“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”依《内经》理论认为，人体之所以发病，皆因阴阳失调，气机紊乱所致，所以应该从阴阳升降失调角度理解痞证。这种看法较吴昆的脾胃升降失调更进一步揭示病机。“痞”之各家解析：刘力红从“否”“泰”二卦的体位性用看痞证：（1）痞——同“否”→否塞不通（2）否卦——天地不交流；天乾→胃不降浊→呕吐；地坤→脾不升清→下利（3）泰卦——天地交流；地坤→脾气主升清→地气上升；天乾→胃气主降浊→天气下降泰卦卦辞是：“小往大来，吉亨”。否卦卦辞则是：“否之匪人，不利君子贞，大往小来”。刘力红教授从本质上揭示了痞证的病机。《易经》否、泰二卦于治则的意义：尤在泾在《金匮要略心典》云：“中气既痞，升降失常，独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，但治其中，黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阳升阴降，痞将自解，人参、甘、枣则补养中气，以为交阴阳，通上下之用也。”黄连、黄芩——苦以降阳，寒以清热，降阳为本，清热为标半夏、干姜——辛以升阴，温以散寒，升阴为本，散寒为标参、草、枣——扶脾助脾，键运中焦，升降之枢通畅五泻心汤分析：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤：病机相似——阴无以升，阳无以降的阴阳痞塞不同之处——生姜泻心汤：因未经误下，虽汗出而“解”，但余邪未尽，复内陷心下，饮食不化，积滞发酵而挟有水湿致痞，故兼见干呕食臭，肠鸣下利等症，加生姜以和胃散水，多用于大病之后，胃气不和，饮食停滞诸证。甘草泻心汤：在生姜泻心汤证基础上，反复误下，中气益虚，痞益甚，尚见腹满，肠鸣，下利完谷，干呕，心烦不得安等，倍用甘草以泻心除烦，健胃安中。方药及分析：附子泻心汤、大黄黄连泻心汤：病机相似——独阳难降之阴阳痞塞大黄黄连泻心汤——治寒郁化热，热邪壅聚之热痞方。因热壅较甚，故于半夏泻心汤内尽去温补之品，而独任苦寒下泄以攻痞。附子泻心汤——主治上热下寒，痞兼阳虚之寒热痞。出现痞证之后，用药不当或其他因素，卫阳受损，出现恶寒汗出，用附子煎汁兑入，温复卫阳。虚、实、寒、热四大症：在应用半夏泻心汤时，应重点掌握寒热虚实四要点。一为虚：脾气虚、胃阳弱而见乏力便溏、泄泻；二为实：气机升降失常而见胃脘痞满、腹胀；三为寒：中阳不足而见恶食生冷、脘腹冷痛；四为热：脾胃运纳不健、食积化热上蒸而见口舌生疮、口干口苦、舌红苔黄、脉数等。临床应用：胃脘嘈杂不适或灼热，畏寒肢冷，反酸口苦，心烦燥热，肠鸣便溏，遇冷症重。舌质淡，苔薄黄，脉沉细数。现代运用；急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、早期肝硬化、口腔溃疡等证属寒热错杂、肠胃不和者。徐某某，男，42岁，2007年8月起食欲不振，疲乏无力，大便日2～4次、呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎’’，治疗1o个月出院。此后因病情反复发作，5年中先后4次住院，每次均有明显之肠胃症状。2013年元月住入本院，8月7日会诊。经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高，在150～180单位之间。惟消化道症状明显，8个月来多次应用表飞鸣、胃舒平、酵母片、黄连素……治疗，终未收效。现仍食欲不振・口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜2～4小时，肝区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤，以调和之。党参9克，清半夏9克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，黄芩9克，黄连3克，大枣4枚(擘)。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一剂。药后诸症逐渐减轻，服至40余剂时，患者自作总结云：治疗月余在5个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀闷未作，腹胀有时只轻微发作。按语：病程既久，反复发作，脾胃虚弱于前；便溏腹胀，神疲懒言，口干微苦，舌苔微黄，寒热错杂于后。终至气机痞塞，升降失常而见心下痞满，干噫食臭，矢气不畅。用半夏泻心汤补益脾胃，辛开苦降，调理寒热，毕数功于一役也。坚持服用，终使顽疾尽拔。