冠脉造影--14董

经皮冠状动脉造影术定义利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。定义：冠脉造影的穿刺途径股动脉穿刺；桡动脉穿刺；经桡动脉穿刺1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗。左冠脉造影的操作过程右冠脉造影的操作冠状动脉血管造影系统冠状动脉血管树解剖示意图右冠状动脉左主干回旋支前降支冠状动脉造影的常用投照体位投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；初始送入造影导管投照体位1.左冠状动脉RAO30°：该体位可将左冠状动脉开口暴露于升主动脉根部左后方（X影像的左侧方），有利于观察左冠状动脉开口位置。AP2.右冠状动脉LAO45°冠状动脉造影的常用投照体位左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）左冠状动脉常用投照体位LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；正位（AP）+头位（Cra）左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º观察LAD中、远段和对角支开口；左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）观察LAD中、远段；右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+足位（Cau）20º观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；后前位（AP）+足位（Cau）20º左冠状动脉常用投照体位左侧位：LAD近、中段；左侧位右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45º右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）观察RCA中段；RCARAO30°右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）40º+足位（Cau）10ºRCA远端分叉；左冠造影导管的正确选择右冠造影导管的选择偏小偏大造影导管及其选择Judkins造影导管（最常用）；多功能导管(Multipurpose)；Amplatz造影导管；Sones导管；3DRAC猪尾巴导管(Pigtail)；Judkins造影导管左冠状动脉Judkins造影导管如果主动脉弓正常，可选择JL4；如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6；右冠状动脉Judkins造影导管右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；多功能造影导管大多用于桡动脉径路优点左右冠脉插管：减少导管更换次数，降低费用血管痉挛发生率低操作简便快速：尤其左冠脉插管减少X光照射时间造影成功率高缺点在行右冠造影时，容易进入圆锥支Amplatz造影导管左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管Amplatz造影导管Amplatz造影导管猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。冠脉造影的并发症心律失常：1.以室颤和室速常见，发生率0~12%。处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；2.心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器；冠脉造影的并发症急性心肌梗死（AMI）：由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。处理：冠脉内注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痉挛。急诊PCI或CABG。血液动力学不稳定可用IABP。预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导管尖端切忌插入过深。冠脉造影的并发症栓塞：常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、肾、肠系膜、冠脉、肢体动脉等。处理：积极使用扩血管药或溶栓药；大量冠脉内气栓时冠脉内高压输入患者自体动、静脉血。预防:肝素化、导管推进时用“J”型导丝引路,桡动脉径路时最好在透视下行进导丝,避免进入颈内动脉。冠脉造影的并发症死亡：发生率1%。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。冠脉造影的并发症造影剂反应：皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必要时加快输液速度。冠脉造影的并发症穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动1224小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂1小时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。冠脉造影的并发症其他并发症：术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素。总结穿刺尽可能一针见血,避免贯通;导管推送要轻柔,避免粗暴操作;导管到位要看压力,压力过低应撤管;体位可灵活掌握,以清楚显示病变为原则;投照时间足够长,不少于三个心动周期;视野应包括全部血管床,尽量少移床;合理使用血管活性药物;压迫要稳,准,适度,避免血管并发症;及时发现冷静处理并发症;