眩晕的中医诊疗方案(新2)

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1连云港市中医院脑病科眩晕的中医诊疗方案(2008版)定义:眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状的疾病,其病因可分为外感六淫和内伤。一诊断参照五版中医内科教材,诊断依据:1患者自觉头晕目眩,甚或天旋地转如坐舟中。2检查可见患者站立不稳,不能平衡或见眼球震颤。3常伴有耳鸣、恶心、呕吐及听力下降等。西医诊断标准参考《眩晕》(粟秀初,黄如训主编,第四军医大学出版社,第二版)。诊断依据:1眩晕为发作性视物或自身旋转、晃动感,不稳感,多因头位或(和)体位变动而诱发。2眩晕同时或伴有其他脑干的一过性缺血的症状,如眼症(黑蒙、视物变形、复视等)、肢体麻木无力、猝倒、昏厥等。3有轻微脑干损害的体征,如角膜和(或)咽反射减退、调节和(或)辐辏障碍,自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。4测血压,查血红蛋白、红细胞计数及心电图,电测听,脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。5应注意除外肿瘤、严重血液病脑梗死、脑出血等所致的眩晕。二中医治疗证候分型、治法方药(1)肝阳上亢:症状:眩晕伴面红目赤,口苦易怒,重者肢麻震颤,眩晕欲仆,头痛,语言不利,恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦数。治法:平肝潜阳。方药:天麻钩藤饮加减。天麻10克、钩蘑10克、石决明30克、生牡蛎30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黄芩10克、山栀10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。恶心呕吐者加半夏12克、陈皮6克以降逆止呕,头痛明显者加羚羊角粉3g(冲服)、夏枯草12g以清熄风阳。中成药:院内制剂镇脑平肝丸。每次6g,每日三次(2)痰浊中阻:症状:眩晕伴头重昏蒙,胸闷乏力,纳呆,或时吐痰涎,苔浊腻,脉滑。治法:祛痰健脾。方药:半夏白术天麻汤加减。半夏10克、白术10克、天麻10克、橘红10克、2茯苓10克、生姜2克、大枣6克、甘草6克。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者,加南星12g,白附子9g,陈皮9g以祛风化痰;如痰多色黄或舌苔黄腻者,加竹沥15g,浙贝母9g,桑百皮15g,全瓜蒌20g以淸化痰热;如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者,加桃仁9g,红花9g,当归12g以活血通络;如头晕、头痛明显者,加菊花12g,夏枯草9g以清利头目。(3)瘀血内阻:症状:眩晕伴头痛,痛有定处,心悸烦闷,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脉弦涩或细涩。治法:活血祛淤生新。方药:血府逐瘀汤加减。当归15克、生地15克、桃仁6克、红花6克、赤芍6克、枳壳10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。。恶心呕吐者加半夏12克、陈皮6克以降逆止呕。可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂:血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)肾精不足:症状:眩晕伴耳鸣,遗精,腰膝酸软,精神萎靡,舌嫩红,少苔或无苔,脉细弱。治法:补肾填精。方药:六味地黄丸加减。党参15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麦冬12克、柴河车10克、龟板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黄柏6克、菟丝子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女贞子10克、旱莲草10克。恶心呕吐者加半夏12克、陈皮6克以降逆止呕,中成药:健脑补肾丸(院内制剂),每次6g,每日三次。(5)气血亏虚:症状:眩晕在活动后加重,神疲气短,面色少华,纳差,舌质淡胖,脉细或虚大。治法:益气养血健脾。方药:六味地黄丸加减。人参15克(另煎兑人)、黄芪25克、当归12克、白术12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黄12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。三眩晕特色疗法(1)反合谷穴针刺,对于眩晕伴有颈肩部酸痛不适的患者,反合谷穴针刺,留针20分钟,疗效突出。反合谷穴定位于合谷穴的对侧部位。(2)手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕,首先给予手法复位治疗,受到较好的临床疗效。四疗效评价3眩晕诊疗方案实施一年以来,我们对其临床疗效进行了初步的总结与评价。(一)对于不同的证型的眩晕,中医疗效存在差别。1对于肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血内阻的实证,中药治疗效果较好,起效较快。初步统计,效果如下:1.1对于眩晕症状的改善率达87%以上;1.2对缓解眩晕伴随症状(恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等)有效率达到89%以上。1.3对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到88%以上。1.4对于TCD血流速度指标也有一定的改善,约在64%左右。1.5治疗3天左右可以收到较明显的疗效。2对于肾精不足及气血亏虚的虚证,中药治疗起效较慢。2.1对于眩晕症状的改善率达87%以上;2.2对缓解眩晕伴随症状(恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等)有效率达到78%以上。2.3对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到80%以上。2.4对于TCD血流速度指标也有一定的改善,约在60%左右。2.5治疗7—10天左右可以收一定的疗效。(二)眩晕证型归纳与调整经过一年运行与临床观察,我们发现,风痰上扰证在眩晕病人中占有较大比例,痰浊中阻可以归入风痰上扰证之中,故在2009年眩晕诊疗方案中加入风痰上扰证,取消痰浊中阻证型。五难点分析(一)眩晕的鉴别诊断较为复杂,不同的疾病预后差别很大;(二)眩晕剧烈时,往往伴有明显的恶心呕吐,给中药的口服带来一定的困难。(三)对于后循环梗死的眩晕病人,中药治疗效果欠佳。(四)眩晕是一种复发率很高的疾病,对于中医中药能否有效的降低眩晕的复发率,目前尚无充分的依据。六解决思路:(一)对于眩晕的病人要高度重视鉴别诊断,可借助现代影像学及神经电生理学的技术,最大程度上明确诊断,客观的评估预后。(二)对于恶心呕吐明显,服药困难的病人,可予西药止吐治疗后予以中药口服。探索祖国医学中眩晕的外治方法,并试用于临床,客观的评价疗效。积极开展眩晕的非药物治疗,如针灸、推拿、拔罐等。4(三)后循环梗死往往预后不良,因此应该高度重视,在予以规范的现代医学治疗的同时,配合中药治疗,对于改善症状,提高生活质量可能有一定的意义。(四)对中医中药预防眩晕复发,可以进行一定的尝试,筛选合适的病人,予以长期或阶段性的中药口服,为提高服药依从性,可给予丸剂或胶囊剂。一段时间之后,初步评估疗效。连云港市中医院脑病科眩晕的中医诊疗方案(2009优化版)定义:眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状的疾病,其病因可分为外感六淫和内伤。一诊断参照五版中医内科教材,诊断依据:1患者自觉头晕目眩,甚或天旋地转如坐舟中。2检查可见患者站立不稳,不能平衡或见眼球震颤。3常伴有耳鸣、恶心、呕吐及听力下降等。西医诊断标准参考《眩晕》(粟秀初,黄如训主编,第四军医大学出版社,5第二版)。诊断依据:1眩晕为发作性视物或自身旋转、晃动感,不稳感,多因头位或(和)体位变动而诱发。2眩晕同时或伴有其他脑干的一过性缺血的症状,如眼症(黑蒙、视物变形、复视等)、肢体麻木无力、猝倒、昏厥等。3有轻微脑干损害的体征,如角膜和(或)咽反射减退、调节和(或)辐辏障碍,自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。4测血压,查血红蛋白、红细胞计数及心电图,电测听,脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。5应注意除外肿瘤、严重血液病脑梗死、脑出血等所致的眩晕。二中医治疗证候分型、治法方药(1)肝阳上亢:症状:眩晕伴面红目赤,口苦易怒,重者肢麻震颤,眩晕欲仆,头痛,语言不利,恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦数。治法:平肝潜阳。方药:天麻钩藤饮加减。天麻10克、钩蘑10克、石决明30克、生牡蛎30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黄芩10克、山栀10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。恶心呕吐者加半夏12克、陈皮6克以降逆止呕,头痛明显者加羚羊角粉3g(冲服)、夏枯草12g以清熄风阳。中成药:院内制剂镇脑平肝丸。每次6g,每日三次(2)风痰上扰:症状:眩晕有旋转感或晃动感伴头重昏蒙,胸闷乏力,纳呆,或时吐痰涎,苔浊腻,脉弦滑。治法:祛风化痰,健脾和胃方药:半夏白术天麻汤加减。半夏10克、白术10克、天麻10克、橘红10克、茯苓10克、生姜2克、大枣6克、甘草6克。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者,加南星12g,白附子9g,陈皮9g以祛风化痰;如痰多色黄或舌苔黄腻者,加竹沥15g,浙贝母9g,桑百皮15g,全瓜蒌20g以清化痰热;如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者,加桃仁9g,红花9g,当归12g以活血通络;如头晕、头痛明显者,加菊花12g,夏枯草9g以清利头目。协定处方:风眩宁煎方,每次125mL,一日2次。(3)瘀血内阻:症状:眩晕伴头痛,痛有定处,心悸烦闷,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脉6弦涩或细涩。治法:活血祛淤生新。方药:血府逐淤汤加减。当归15克、生地15克、桃仁6克、红花6克、赤芍6克、枳壳10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。恶心呕吐者加半夏12克、陈皮6克以降逆止呕。可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂:血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)肾精不足:症状:眩晕伴耳鸣,遗精,腰膝酸软,精神萎靡,舌嫩红,少苔或无苔,脉细弱。治法:补肾填精。方药:六味地黄丸加减。党参15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麦冬12克、柴河车10克、龟板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黄柏6克、菟丝子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女贞子10克、旱莲草10克。恶心呕吐者加半夏12克、陈皮6克以降逆止呕,中成药:健脑补肾丸(院内制剂),每次6g,每日三次。协定处方:参精煎方,每次125mL,一日2次。可长疗程服用,减少复发。(5)气血亏虚:症状:眩晕在活动后加重,神疲气短,面色少华,纳差,舌质淡胖,脉细或虚大。治法:益气养血健脾。方药:归脾汤加减。人参15克(另煎兑人)、黄芪25克、当归12克、白术12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黄12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。协定处方:参乌煎方,每次125mL,一日2次。可长疗程服用,减少复发。三眩晕特色疗法(1)反合谷穴针刺,对于眩晕伴有颈肩部酸痛不适的患者,反合谷穴针刺,留针20分钟,疗效突出。反合谷穴定位于合谷穴的对侧部位。(2)手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕,首先给予手法复位治疗,受到较好的临床疗效。四针灸治疗体针主穴:百会、四神聪、风池(双)、三阴交耳穴:肾区、脑干、神门穴位加减:风痰上扰加丰隆、内关;阴虚阳亢加太溪、肝俞;肝火上炎加行间、太冲;气血亏虚加足三里、血海;肾精不足加太溪、关元;痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。7针法:针刺风池穴应正确把握进针方向、角度和深浅,其他腧穴常规针刺;每日1次,连续3天,每次针后留针30-40分钟。针刺3天后,改用耳穴压豆治疗。五其他疗法(1)根据患者情况,可选用耳尖放血疗法。(2)可选用平衡训练仪、数码经络导平治疗仪等辅助治疗。六疗效评价眩晕优化诊疗方案实施一年以来,我们对其临床疗效进行了进一步的总结与评价。(一)对于不同的证型的眩晕,中医疗效存在差别。1对于肝阳上亢、风痰上扰、瘀血内阻的实证,中药治疗效果较好,起效较快。初步统计,效果如下:1.1对于眩晕症状的改善率达90%以上。1.2对缓解眩晕伴随症状(恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等)有效率达到90%以上。1.3对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到89%以上。1.4对于TCD血流速度指标也有一定的改善,约在75%左右。1.5治疗3天左右可以收到较明显的疗效。2对于肾精不足及气血亏虚的虚证,中药治疗起效较慢。2.1对于眩晕症状的改善率达89%以上;2.2对缓解眩晕伴随症状(恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等)有效率达到80%以上。2.3对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到80%以上。2.4对于TCD血流速度指标也有一定的改善,约在60%左右。2.5治疗7—10天左右可以收一定的疗效。(三)诊疗方案中缺少疗效评价指标上一年度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