眩晕的鉴别

眩晕的鉴别问诊对头昏、头晕、眩晕先作出初步鉴别诊断头昏具体表现为头脑昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神经症等疾病所引起；头晕(Dizziniss)则具体表现为头重脚轻和不稳，多由迷路耳石系统病变、视觉和深感觉障碍所引起，前者常在头部作直线加（减）速运动时加重，后二者可表现出相应的感觉障碍；眩晕(Vertigo)则具体表现为自身或/和外物按一定方向旋转、翻转、左右移动或上下浮沉，头动和睁眼时加重；重症者多伴有倾倒，以及恶心呕吐等自主神经症状，多由迷路半规管系统病变所致引起。查体主要是通过旋转和变温等前庭功能检查，以进一步明确眩晕病变的具体位置。眩晕的“十问”1、头部运动是否可加重头晕（眩晕）良性位置于性眩晕特征性表现为头部活动时加重；直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕；颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重头晕；颈A窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈部可加重头晕，甚至出现意识障碍；眩晕的“十问”2、如有眩晕，是否为旋转性的？病人是否有转向性的步态和姿态不稳，并有恶心呕吐、多汗、心动过速？眩晕的方向？3、耳蜗和前庭症状是否同时出现？（提示周围性病变同时侵犯内耳和ⅧN）眩晕的“十问”4、近期是否有颅脑外伤？5、是否有其他的神经系统症状，如视觉改变，麻痹、感觉改变、意识改变和头痛？（这些症状提示更加广泛的神经功能异常，头昏、眩晕、听力改变只是部份的症状）6、是否有手脚麻木，视觉损害，DM或贫血病史？（感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导致环境定向障碍，可被描述成头晕）眩晕的“十问”7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸、心绞痛，提示心脏疾患）8、是否有精神症状？（如思维障碍、妄想、幻觉、奇异行为可抑郁，提示有精神性头晕）是否有焦虑症状，提示过度换气是可能的病因；9、短暂性脑缺血发作可致头晕。询问应包括其他VBI的伴发症状及危险因素；10、是否有家族性的头晕和听觉丧失病史？维持正常空间定向及躯体平衡的结构（系统）前庭系统：前庭周围：前庭器：外、中、上半规管前庭前庭中枢：前庭脊髓通路（前庭神经核---大脑皮质）前庭眼通路前庭小脑通路前庭副N核通路前庭自主神经通路两侧前庭间联系前庭大脑通路非前庭系统：视觉深感觉：（单独病变很少有眩晕）前庭外反射：主要为颈反射与视动反射当迷路半规管系统受到病理或人为的刺激，或两侧功能不平衡时且超越了人们的自身耐受性时，常可出现下列临床症状1、眩晕2、眼球震颤3、错定物位（过示）和倾倒4、自主神经系统症状前庭器感受刺激时感觉性反应：眩晕运动性反应：眼球震颤、倾倒或姿态不稳、偏过定位自主N性反应：脸色苍白、出汗、恶心、呕吐、心悸等系统眩晕前庭周围性眩晕有耳蜗症状迷路内：美尼尔病、感染（病毒）、迷路卒中、内耳损伤、肿瘤、药物中毒迷路外：桥小脑角肿瘤或蛛网膜炎无耳蜗症状迷路内：良性位置性眩晕、运动病迷路外：前庭N炎前庭中枢眩晕血管性：脑血管性：VBI或血栓形成、Wallenbergsyn、锁骨下A盗血综合征、桥小脑的梗塞（出血）、SAH颈血管性：颈性眩晕脑肿瘤性眩晕：脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤颅内感染：颅后窝蛛网膜炎、脑干脑炎、小脑脓肿、脑寄生虫头颈部外伤性眩晕：脱髓鞘性眩晕：MS变性疾病性眩晕：遗传性共济失调、延髓空洞症癫痫性眩晕颅内高压症非系统性眩晕全身性疾病：心血管病血液病内分泌及代谢疾病感染及中毒疾病其它眼源性眩晕：眼肌麻痹、Cogan综合征癔病、精神性等眩晕位置性眩晕周围性：良性位置性眩晕中枢性：Burn眩晕的辅助检查迷路刺激试验：耳变温试验和旋转试验前庭脊髓试验：轨道试验、垂直书写试验、踏步试验听力测验：音叉试验、听力检查和声阻抗测验眼震图特殊眼功能检查影像学检查神经电生理检查TCD位置试验供参考的眩晕的诊断方法问诊1.性质（旋转性或非旋转性）2.发病状态（发作性、反复性或持续性）3.诱因（头位或体位的影响）4.伴随症状（恶心、呕吐、难听、吞咽困难、复视、凝肩、头痛、全身倦怠感）5.既往史、家族史一般内科检查1.P（频脉、缓脉、不整脉）2.BP（测卧位、坐位、立位）3.其它（过度换气、贫血、下肢浮肿、静脉瘤）供参考的眩晕的诊断方法神经学检查1.眼震2.系统的神经专科检查详细的平衡功能和听力检查1.用Frenzel眼镜检查眼震2.电气眼震检查(视运动眼震、视标追迹运动检查)3.温度眼震检查4.听力检查5.其它供参考的眩晕的诊断方法辅助检查1.一般临床辅助检查：血、尿、粪常规，血生化，免疫血清反应等；2.神经学辅助检查：头颅及颈椎X线检查，EEG，CCT，DSA，CSF检查。药物中毒性迷路炎病因链霉素、新生霉素、新霉素、卡那霉素和奎宁最常见，较少见有多粘菌素、庆大霉素等临床症状：前庭症状耳蜗症状注意某些药物中毒迟发性（如链霉素）药物中毒性迷路炎诊断根据药物应用史，耳鸣耳聋和眩晕等临床特点，以及两者的密切关系，需排除其它疾病所致的眩晕。药物中毒性迷路炎处理一、病因治疗：停用、减用、改用二、对症看理：眩晕较重者可选用非那根、西比灵、敏使朗等呕吐较重者可选用胃复安、吗丁灵、普瑞博思三、神经保护剂：尼可林、ATP、辅酶A、辅酶Q10、弥可保、培磊能、GM—1(20—40mg,im)、bFGF(1600ug,im)等四、血管活性药：五、防重以治缺血性迷路卒中病因老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、动脉痉挛、高纤维蛋白血症多青年人多由低血压和贫血多见迷路动脉微栓塞。亦可由迷路A出血缺血性迷路卒中临床表现急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧烈自主神经症状；伴或不伴耳蜗症状，如有，较轻。可分短暂缺血发作型、进行性率中型、完全率中型缺血性迷路卒中诊断根椐临床表现、既往病史和无其它耳病的并存等特点，常可作出诊断。需注意除外美尼尔病、VBI、听神经瘤等病。缺血性迷路卒中处理对症处理：溶栓治疗：对在发病6小时以内的完全率中型，且无任何禁忌症，可试行溶栓，可选用尿激酶、东棱等，注意监测出凝血时间及凝血酶原时间病因治疗：神经保护剂：西比灵、尼可林、都可喜、维生素。鼓室负压性眩晕病因常因咽部炎症或壁淋巴滤泡增生等多种原因所致，导致耳咽管的咽口阻塞所致。发病机理由于耳咽管的咽口阻塞和或梗阻，鼓室内空气逐渐吸收而得不到及时补充，引发鼓膜内陷、内耳迷路水肿肿胀，缺血缺氧、中耳积液和相应的耳蜗、前庭症状。鼓室负压性眩晕临床表现患者常先有患者不同程度的耳闷、耳堵塞感，以及持续性的耳鸣和听力下降，随后出现间断性的眩晕发作。男女老少均可发病，儿童似多见，于冬春季多发。眩晕发作常于疲劳、咽炎复发、上感，以及车船癫簸等情况时加重和变频。查体可见有不同程度的急慢性咽炎表现和咽壁淋巴滤泡增大增多。病侧咽鼓劲管有不同程度的不畅或梗阻。病侧鼓膜内陷，混合性耳聋和前庭功能减退。鼓室负压性眩晕诊断根据典型的临床珍现和耳部检查，常可获确诊。需除外由其它原因所致的各类眩晕。处理一、对症治疗：可选用西比灵、晕海晕、非那根等二、病因治疗：加咽部炎症药疗及理疗三、耳咽管通气疗法。四、鼓膜内陷且药疗及理疗疗效差者，可试行鼓膜穿刺治疗。急性小脑炎病因常为病毒感染；急性小脑炎临床表现急性起病，儿童多见突发头晕或眩晕、行走不稳、不能站立、易于跌倒，不能做精细动作。重症患者可伴随有恶心呕吐；四肢头部和躯干可见震颤，在意识活动时震颤加重。说话含糊不清，一般无颅内压增高症状，脑膜刺激征很少。急性小脑炎临床表现查体以水平性眼震颤多见。四肢共济运动障碍明显，四肢肌张力降低、腱反射减弱，病理征阴性。无明显深、浅感觉障碍，Romberg试验阳性。脑脊液检查，多数正常，部份病人可有淋巴细胞轻度增多，蛋白定量病初可正常，后期可增高。急性小脑炎诊断和鉴别诊断根据急性起病的小脑性共济失调的临床表现特点诊断裂一般不能，需与以下疾病鉴别：一、遗传性共济失调：有家族史，起病常隐袭，常有锥体束征。二、后颅窝肿瘤：起病缓慢，进行性加重，常有颅高压存在，眼底视乳头水肿，CT、MRI可见占位性病变征。三、小脑出血：颅CT、MRI可明确。急性小脑炎处理一、抗病毒治疗：阿昔洛韦(1.0—2.0g,p.o/d;1.0—1.5gVD/d,7—10d)二、激素治疗三、对症治疗四、神经营养剂癫痫性眩晕以下几点有助EP的诊断起病年龄小，多在少年期前发病有发作性、刻板性、间歇性的特点，每次发作数秒或稍长眩晕为其唯一主要症状，表现为视物旋转，平衡障碍或视物跳跃，常反复发作，不留后遗症伴或不伴有全身性和部份性发作发作无诱因，且与体位改变无关EEG有棘波或阵发性慢波。抗癫药物治疗有效椎基底动脉供血不足（VBI）VBI的定义和定位均较模糊，目前对是否为单一存在抑或为某一综合征尚有不同意见。椎基底动脉供血不足（VBI）临床表现眩晕眼部症状：视野障碍、双眼震颤、突然失明、复视、视物变形头痛共济失调偏瘫或轻偏瘫，一般无面瘫椎基底动脉供血不足（VBI）临床表现面部、一侧上肢或偏身感觉障碍，以唇周针刺感、异物感或冷感构音及吞咽困难一侧性耳鸣、耳聋有轻微的脑干损害体征有明确的病因：颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低颅压查眼震电图、脑干诱发电位临床上仅以眩晕为主症表现的VBI应在以下基础上才考虑年龄50眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素发病期间ENG异常起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内如有轻微的脑干、小脑症状，体征在24小时之内恢复更有力支持VBI椎基底动脉供血不足（VBI）治疗参考缺血性脑血管病的治疗。美尼尔病主要特点多发于青壮年或40岁以后发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。突发性眩晕其典型临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。耳鸣耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一半的病例。美尼尔病主要特点耳聋听力障碍多为单侧、偶有双侧。头脑胀满感自发性眼震变温试验显示前庭功能减退或消失中枢神经系统检查正常美尼尔病治疗发作时应卧床休息；药物治疗：1、镇静剂和安定剂；2、抗组胺药；3、抗胆碱能药；4、血管扩张药；5、钙离子拮抗药；6、5%-7%碳酸氢30--50ml，VD缓慢；7、低分子右旋糖酐500ml，VD。10%CO2加90%吸入，每次10-15分钟，有助于改善内耳的供氧。经内科治疗效果不佳者可考虑手术冶疗，手术类型有：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术和迷路破坏术等。美尼尔病又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍所致。良性再发性（偏头性）眩晕既往有偏头痛病史易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等急性、突发性、持续性（数分钟至24小时）的眩晕，头位（变换）性短暂的眩晕，可持续数日至数周不伴有听觉症状温度眼震正常女性多，儿童也可见到不伴有恶心等的症状良性位置性眩晕内耳耳石器病变，可能与机体其它部位局性感染或迷路损伤有关。病人于某种头位时出现短暂的眩晕，持续数十秒，重复该头位时，症状重复出现。无耳蜗症状及其它神经系障碍头位位置试验阳性。变温试验提示前庭功能正常。其它辅助检查一般均正常。前庭神经（元）炎青年、成年人多见首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日；可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。可自行缓解，很少复发。脑血管性的眩晕VBI或血栓形成、Wallenbergsyn、锁骨下A盗血综合征、桥小脑的梗塞（出血）、SAH略脑肿瘤性眩晕脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤（略）颅脑外伤性眩晕颅脑外伤后除有外伤的症状和体征外，常伴有眩晕，特别是当累及内耳、前庭、脑桥小脑角等部位，眩晕的症状更加明显。根据部位和性质可分：前庭震荡：前庭出血性眩晕耳石损伤的位置性眩晕内耳压力性眩晕脑桥小脑角和脑干病