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眼科优势病种的诊疗方案消渴目病（糖尿病视网膜病变）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药学会发布《糖尿病中医病证：诊防治指南断》（ZYYHX/T3.4-2007）。(1)消渴病史。(2)不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形。(3)眼底出血、渗出、水肿、增殖，晚期可致血灌瞳神后部、视衣脱离而致暴盲甚或失明。(4)可并发乌风内障、青风内障、金花内障等内障眼病。2.西医诊断标准（参照《中华眼科学》（李凤鸣主编，人民卫生出版社，2005年）（1）糖尿病病史：包括糖尿病病程、既往血糖控制水平、用药史等。（2）眼底检查可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。（3）眼底荧光血管照影可帮助确诊。（二）分级标准2002年全球糖尿病视网膜病变项目组（theGlobaldiabeticRetinopathyprojectGroup）根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行性学研究（WESDR）两个大样本多中心临床研究证据制定了国际糖尿病视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分级标准（表1、表2）。（三）证侯诊断1.气阴两虚，络脉瘀阻证：视力稍减退或正常，目睛干涩，或眼前少许黑花飘舞，神疲乏力，气短懒言，口感咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。2.肝肾阴虚，目络失养证：视物模糊或变形，目睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。3.阴阳两虚，血瘀痰凝证:视物模糊或不见，或暴盲，神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。表1：糖尿病视网膜病变国际临床分级分级病变严重程度散瞳眼底检查所见1无明显视网膜病变无异常2轻度非增生性糖尿病视网膜病变仅有微动脉瘤3中度非增生性糖尿病视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病视网膜病变的改变4重度非增生性糖尿病视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在4个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有1个象限出现明显的视网膜内微血管异常5增生性糖尿病视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血表2:：糖尿病性黄斑水肿国际临床分级程度散瞳眼底检查所见无轻中重在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药1、气阴两虚，络脉瘀阻证治法：益气养阴，活血通络。推荐方药：生脉散合四物汤加减，人参、麦冬、五味子、赤芍、川穹、当归、枸杞山药、牡丹皮、丹参、牛膝、生蒲黄。中成药：生脉饮、复方丹参滴丸等。2、肝肾阴虚，目络失养证治法：补益肝肾，养血通络。推荐方药：六味地黄丸加减，熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、黄氏、生蒲黄、决明子、枸杞子、丹参、水蛭、浙贝母。中成药：明目地黄丸、杞菊地黄丸等。3、阴阳两虚，血瘀痰凝证治法：阴阳双补，化痰祛瘀。推荐方药：偏阳虚者，右归丸加减，熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、肉桂、制附子、菟丝子、当归、淫羊藿、茯苓、三七、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布。偏阴虚者，左归丸加减，熟地、山药、山茱萸、枸杞、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、山楂、浙贝、陈皮、茯苓、三七、海藻、昆布。中成药：金匮肾气丸、知柏地黄丸等。（二）静脉滴注中药注射液辩证选择中药注射液静脉滴注。（三）其他疗法根据病情和临床实际可配合针灸、电离子导入、光凝、玻离体切割术等疗法。（四）内科基础治疗应按相应临床指南严格控制血糖、血脂及血压等。（五）护理应定期进行眼科随访，出血较多或反复出血者，避免剧烈活动；不可过用目力；生活规律；戒烟酒。三、疗效评价（一）评价标准1、疾病疗效评定标准（此标准由消渴目病协作分组拟定）（1）显效A、实力进步≥4排，或视力≥1.0B、眼底改变显示视网膜微血管瘤数由（+++）减少到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+++）减少到（+）\或由（++）到消失；渗出量由（+++）减少到（++）、或减由（++）减少到（+）、或由（+）到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有二项以上指标达到要求。C、眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间明显缩短、黄斑水肿程度明显减轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小、血管渗漏明显减轻。改变有二项以上指标达到要求。变化程度≥20%。（2）有效A、实力进步≥2排B、眼底改变显示视网膜微血管瘤数由（+++）减少到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+++）减少到（+）、或由（++）到消失；渗出量由（+++）到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+）到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有一C、眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间缩短、黄斑水肿程度减轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小，血管渗漏明显减轻。改变有一项以上指标达到要求。变化程度≥10%。（3）无效各项指标未达到上述有效指标者。（4）恶化A、视力退步2排以上。B、眼底彩色照相显示视网膜出现新生血管等增殖性改变或加重。C、眼底荧光血管造影显示视网膜毛细血管无灌注区扩大，黄斑水肿加重，血管渗漏增加。注：○1视力检查采用国际标准视力表（1分制），不及0.1者，每进0.02计为一排。○2眼底变化指标以眼底镜或彩色眼底照片判定，微血管瘤应以眼底荧光血管造影负片为准。○3（+）表示较少、易数；（++）表示较多、不易数；（+++）表示微血管瘤很多、不可数，出血及渗出量多、融合成片。○4疗效评定时，视力、眼底改变及荧光造影三项中必须具备一项。○5单项疗效指标按以上疗效评定标准进行判定。2、中医证候疗效判定标准按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分—疗后积分）÷疗前积分]×100%显效：症状基本消失，n≥70%。有效：症状缓减，30%≥n＜70%。无效：症状基本无变化，n＜30%。3、主要终点事件失明率：治疗后两组患者失明率的组间比较。增生性糖尿病视网膜病变发生率：治疗后两组患者进展为增生性糖尿病视网膜病变发生率的组间比较。全视网膜激光光凝治疗率：治疗后两组患者进行全视网膜激光光凝治疗率的组间比率。（2）次要终点事件中度视力丢失（MVL）：视力较入组视力降低3排或3排以上（ETDRS视力表），相当于视角增加一倍或更多。持续视力丢失（SMVL）：连续2次访视力较入组视力降低3排或3排以上。（二）评价方法1、近期疗效评价方法在患者进入路径不同时间对眼部症状和客观指标进行评价。（1）进入路径当天，按照疾病疗效判定标准和中医证候疗效判定标准进行判定。（2）进入路径每隔15天，进行疾病疗效判定和中医证候疗效判定。（3）进入路径第30天，进行疾病疗效判定和中医证候疗效判定。2、远期疗效判定方法通过长期观察，治疗终点时主要评价失明率、增生性糖尿病视网膜病变发生率、全视网膜激光光凝治疗率，及次要指标中度视力丢失率和持续视力丢失率。瞳神紧小（虹膜睫状体炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断》（ZY/T001.5-94）。主要症状：瞳神紧小，抱轮红赤，黑睛后壁有灰白色细小或如羊脂状物附着，神水混浊，黄仁纹理不清，甚或黄液上冲，血灌瞳神。或黄仁与睛珠粘连，形成瞳神干缺。或见白膜粘着瞳神边缘。次要症状：可有畏光，流泪，目珠坠痛，视物模糊，或见眼前有似蚊蝇飞舞。西医诊断标准：参照全国高等学校规划教材《眼科学》（葛坚主编，人民卫生出版社，2005年）。主要症状：眼红，眼痛，畏光，流泪，视物下降等。前节检查所见：为睫状充血，KP，房闪，房水浮游物，前玻璃体混浊；虹膜纹理不清，或有虹膜结节；瞳孔变小，对光反射迟钝。（二）症候诊断1.肝经风热证：瞳神紧小，畏光流泪，目珠坠痛，头额痛，视物模糊。抱轮红赤，黑睛后壁灰白色点状沉着物，神水不清，黄仁肿胀，纹理不清，发热恶风，头痛身痛，舌质红，苔薄白或微黄，脉浮数或弦数。2.肝胆火炽证：瞳神紧小，目珠坠痛拒按，痛连眉棱、颞颥，视力锐减，畏光，灼热，多泪。抱轮红赤，白睛混赤，黑睛后壁灰白色点状沉着物密集，神水混浊重，黑睛与黄仁之间或见黄液上冲，或见血液沉积，口苦咽干，烦躁不眠，便秘溺赤，口舌生疮，舌红苔黄而糙，脉弦数。3.风热夹湿证：瞳神紧小或偏缺不圆，目珠坠痛，痛连眉骨，颞颥闷痛，视物昏朦或眼前黑花飞舞，羞明流泪，抱轮红赤持久不退或反复发作，黑睛后灰白色羊脂状沉着物，神水混浊，黄仁纹理不清，多伴有头晕身重，骨节酸痛，或小便不利，或短涩灼痛，舌红苔黄腻，脉滑数。4.阴虚火旺证：病势较缓或病至后期，瞳神紧小或干缺，赤痛时轻时重，反复发作，眼干涩不适，视物昏花，检查见眼前部炎症较轻，头昏耳鸣，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，舌红少苔或苔干乏津，脉细数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肝经风热证治法：疏风清热。推荐方药：新制柴连汤加减。柴胡、蔓荆子、荆芥、防风、黄芩、黄连、栀子、龙胆草、赤芍、生地、甘草。2.肝胆火炽证：治法：清肝泻火。推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、柴胡、甘草。3.风热夹湿证：治法：祛风清热除湿。推荐方药：抑阳酒连散加减。生地、独活、黄柏、知母、羌活、白芷、防风、蔓荆子、防己、黄芩、黄连、寒水石、生甘草。4.阴虚火旺证：治法：滋阴降火。推荐方药：知柏地黄丸加减。知母，黄柏、生地、丹皮、山茱萸、泽泻、白芍、黄连。（二）针灸治疗：根据病情辨证取穴。（三）其他疗法：根据病情及临床实际可选择中药熏洗、离子导入等疗法。（四）基础治疗眼局部常规抗炎、散瞳等，重症病例，明显影响视功能时，根据病情给予口服强的松、免疫抑制剂治疗。（五）护理：1.忌食辛辣食物、戒烟酒，以防助湿生热，加重病情，保持大便通畅。2.外出戴有色眼睛，以防强光刺激。3.注意休息，防止外感风寒，以免加重病情或诱发本病复发。三、疗效评价（一）评价标准1.临床痊愈：眼红、眼痛、畏光流泪消失，角膜KP（—），睫状充血（—），房闪（—），房水浮游物（—）。中医临床症状、体征消失或基本消失。2.有效：眼红、眼痛、畏光、流泪明显、角膜KP、睫状充血、房闪，房水浮游物好转。中医临床症状、体征均有好转。3.无效：眼红、眼痛、畏光、流泪明显、角膜KP、睫状充血、房闪，房水浮游物无好转。中医临床症状、体征均有明显改善，甚或加重。（二）评价方法1.中医药治疗畏光、流泪、眼红、眼痛临床症状情况；2.治疗房闪、浮游体、角膜KP、视网膜及前部玻璃体炎症等体征恢复情况、舌脉、全身症状。白涩病（干眼病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：肝炎病相但于中医学中白涩症和神水降枯，参照中华人名共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》神水将枯（ZY/T001.5-94）。（1）目珠干燥失却莹润光泽，白睛微红，有皱褶，眵粘稠成丝状，黑睛暗淡，生翳。（2）眼干涩、摩擦痛、畏光、视力下降，同时口鼻干燥，唾液减少。（3）泪液分泌量测定，多次Schemer减少于10mm/5min。虎红染色试验阳性，荧光素染色试验阳性。（4）多见于50岁左右女性，双侧发病，常伴有多发性关节炎。（5）必要时作自身抗体（类风湿因子、抗核抗体）及免疫球蛋白IgG、IgM、IgA测定、血沉检查。2．西医诊断标准：参照《眼表疾病学》（刘祖国编辑，人民卫生出版社，2003年）。（1）主观症状（具有以下前五项中一项或一项以上者为阳性）：干燥感、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光、疼痛、流泪、视物模糊、眼红。（2）泪膜不稳定：泪膜破裂时间（BUT）≤10秒为异常。（3）泪液减少：类液分泌试验（Schemer法）≤10mm/5min；乳铁蛋白含量≤0.9ug/ml为异常。（4）眼表面损害：荧光素染色≥3和/或虎红染色≥3;印迹细胞学检查表现杯状细胞密度降低，细胞核浆比