中国城市居民医疗保险制度

1中国城市医疗保障制度2小组分工明细1、搜集资料城市医保概况：陈锦君、谢愫怡上海医保：吴梦迪、杨宁、陆奕佳南京医保：吉莹、卫灵东莞医保：李天颖、袁龙艳新加坡医保：郭怡倩、吴蓓蓓医保问题：吉莹2、PPT整合制作：黄梦玄、吴蓓蓓3中国城市医疗保障制度概况4中国城镇医疗保障制度的建立和演变中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和国成立后的1952年。国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的公费医疗（publichealthservice）。企业职工享受由企业福利费开支的劳保医疗(laborhealthservice)。5基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体扩大医疗保险资金的来源，明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30％左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。城镇职工基本医疗保险制度框架6基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。7起付标准职工年平均工资的10％左右最高支付限额职工年工资的4倍左右统筹基金支付段起付线以上、封顶线以下个人也要自付一定比例具体标准由各地制定统筹基金支付部分自付部分自付部分起付线封顶线政策规定的社会统筹基金支付范围8医疗保险基金平衡基金超支的考虑1、费用控制的监督管理2、费用的准确测算3、保险覆盖的范围基金结余的考虑1、扩大保障范围2、降低自付比例3、购买特种定向债券筹资支付收入账户支出账户收支平衡财政专户9基本医疗保险基金劳动保障行政管理审计部门监督管理财政部门监督管理各利益方社会监督基本医疗保险基金监督管理10为职工选择合理的医疗服务项目医疗服务项目繁多，价格差异大基本医疗保险只能提供基本水平保障采取经济学与医学相结合方法基本医疗保险药品目录基本医疗保险诊疗项目范围基本医疗保险服务设施范围与标准基本医疗保险的保障范围11诊断和治疗项目包括：医疗技术劳务医疗仪器、设备医用材料纳入基本医疗保险范围的条件诊疗必须、安全有效、费用适宜有收费标准合同范围内基本医疗保险诊疗项目管理12参保人选择权力：可选3－5家综合性定点医疗机构其中包括1－2家基层医疗机构可根据需要更换定点医疗机构可到所有定点专科与中医医疗机构就医在所在统筹地区范围内可自主决定是否持处方外购定点医疗机构管理13社会基本医疗保险补充医疗保险社会医疗救助多层次医疗保障体系14补充医疗保险形式国家公务员医疗补助civilservantsupplementarymedicalinsurance企业（行业）补充医疗保险enterpriseortradesupplementarymedicalinsurance商业医疗保险15国家公务员医疗补助国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。关于实行国家公务员医疗补助的意见(二０００年四月二十九日)16企业补充医疗保险国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发〔1998〕44号为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。17商业医疗保险商业医疗保险作为各国政府或社会公共医疗保险的补充或附加形式，是世界各国的通行做法。国家作用特点人口覆盖率加拿大公共保险的补充只覆盖省公共保险不覆盖的医疗服务德国公共保险的替代保险放弃法定社会保险的人不能重新加入社会保险10％英国公共保险的补充覆盖急救服务，NHS的补充或替代12％美国非medicaremedicaid者的自愿保险保险费税前列支65岁以下80％18社会医疗救助最低层次适用对象19中国各城市医疗保障制度对比20中国各城市的医疗保险政策2122东部一级城市--上海参保人员：⑴具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员⑵中小学生和婴幼儿⑶其他人员不纳入参保的人员23政府补助⑴对享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员，个人缴费部分由政府全额补助。在登记缴费期内享受本市城镇低保待遇的家庭成员，个人缴费部分按照以下方式给予补助：A、对中小学生和婴幼儿及大学生实行全额补助，先由个人自行缴费参保，再由民政部门统一予以补助。B、对享受粮油帮困的人员（上述第一类对象除外），实行全额补助，由医保部门统一办理参保手续。C、对年龄在19-59岁且不享受粮油帮困补助人员（上述第一类对象除外），实行差额补助。⑵参保人员中享受本市城镇低保待遇的家庭成员，门急诊和住院起付线由民政部门适当给予减免.⑶城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员等个人缴费部分，由政府给予补贴。⑷参保人员中的城镇重残人员，门急诊和住院起付线由残联给予全额补助。242013年度居民医保个人缴费标准、门急诊及住院待遇2013年人均GDP70402元25参保人员：凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医疗保险。主要对象分为：“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”。东部二级城市--南京26就诊起付标准与自付比例表27城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表28东莞将按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，在全市范围内建立统一的社会基本医疗制度。住院部分从2008年7月1日起执行，门诊部分从2008年10月1日起执行。南部三级城市--东莞29参保人员我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校(含中等职业教育学院)在校学生都属于医保参保对象。30就诊起付标准31财政补贴32中国城市医疗保障制度所存在的问题33公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，主要弊端有以下四个方面：一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。职工基本医疗保障的弊端34据统计，我国的公费医疗费用支出1953-1995年由1.05亿元增长到112.6亿元，增长106倍，而同期财政收入仅增长27倍；劳保医疗费用支出1978-1996年由28亿元增长到615亿元，增长21倍，而同期职工工资收入仅增长8.6倍。35三是“低”，即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄，改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保障范围。36城市“医保”何时全国联网？目前，国家正在下大力气“城市化”。而“城市化”绝不是一句空话。他要求为“进城者”提供各方面的保障。但有些政策或措施不能及时跟进，给已经“城市化”了的人民生活，带来极大不便。其中，最重要的就是“医保卡”不能通用问题。37第一，数以亿记的农民工和城里孩子到外地打工的人群，组成一道中国独特的风景。第二，如今中国已经进入“老龄社会”。第三，各地都在大力的“城市化”，都把“房地产业”当作支柱产业之一，用尽各种招数吸引异地购房者。第四，“医保卡”不能通用，让许多新开发的小区成了空城。38社区卫生服务仍未能完全满足居民需求一份调查显示，对现行社区医疗门诊的运行却不太满意，在评价目前社区门诊能否满足社区居民小病诊疗需求的问题上，30.9%受访者认为能基本满足，69.1%的受访者认为不太能满足，并一致认为需要进一步改善。期待社区卫生服务改善的诸多方面中，认为社区卫生服务站设备不齐全、医疗水平不高、办理转诊手续繁琐、药品品种及数量太少的受访者均占50%以上，另外超过20%的受访者表示社区门诊开诊时间不够长、社区门诊服务态度不够好、特定门诊办理需时长。39城市医保报销流程仍待简化以我们学生自身体验为例，报销流程太过于繁琐，没有专门的政策解读过程。垫付医药费后收集相关材料且需超过指定数额300元才可进行报销。而后需要走一个又一个程序，太过繁复，有些同学便直接放弃报销的权利，为了避免繁琐的手续。40新加坡医疗保障制度41对比、学习新加坡医保新加坡是采取医疗储蓄保险的国家。其医疗保险储蓄是建立在公积金制度的基础上的。每个有工作的劳动者都被强制参加医疗保健储蓄，医疗储蓄根据不同年龄组按工资的6%-8%（现在为6.5%-9%）比例缴纳，雇主和雇员平均分摊，存入个人公积金帐户中的医疗储蓄分户。缴纳的医疗储蓄金免交个人所得税。政府主要确定社会基本医疗医疗服务水平，并重视对医生和医院的管理，以满足人们合理的医疗需求及医疗服务的选择。42储蓄医疗保险型是指依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。43这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金提升到法律的高度，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保险基金；国家设立中央公积金，这部分的费用由雇主和雇员共同缴纳。这些缴费进入普通账户、医疗账户和特殊账户。44新加坡的医疗保险制度：“3M”451.保健储蓄计划（medisave)--第一条医疗保障线1983年，新加坡政府发表了《国家医疗计划》，开始对医疗制度进行改革。国家医疗计划的一项重要内容是建立个人保健储蓄账户。从1984年起，每个新加坡人根据年龄不同，都必须将每月收入的6%～8%存入个人保健储蓄账户，雇主和个人各负担一半，直至退休。≤356.5%最高360新元36~457.5%最高420新元46~608.5%最高480新元≥619%46保健储蓄计划的特点保健储蓄是一个全国性的、强制性参加的储蓄计划，帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。这项储蓄免税，并且根据平时的平均利率增长利息，最低利率是2.5%。当保健储蓄账户的所有者超过55岁时，无病也可以提取一定的医疗储蓄金。医疗储蓄支付只包括住院费用和选定的贵重门诊检查。住院费用是由国家补贴、个人医疗账户支付和个人自付三者承担，而不是全额由个人账户支付。47健保双全计划（medishield)--第二条医疗保障线1990年，新加坡政府推出了健保双全计划。根据这一计划新加坡人进行重病及长期慢性病医疗投保，保费从个人保健储蓄账户中支出，由政府指定的商业保险公司承办。这是一项自愿性的、低费用、社会统筹的大病保险计划。它的设立是为了帮助投保人支付大病或慢性病的医疗费用。48每人每月缴费数额：30岁以下：1新加坡元30—40岁：1.5新加坡元41—50岁：3新加坡元51—60岁：5新加坡元61—65岁：8新加坡元66—70岁：11新加坡元49医保双全计划最高可支付金额(单位：新加坡元)项目最高支付额病房费用每天120特别护理每天240手术（按种类分）每次100—600移植手术每年1000门诊肾透析每次50（每月600为限）肿瘤化疗每月200（每年1600为限）肿瘤放疗每治疗日40（每年1600为限）抗排斥药每月200（以2年为限）每投保年总支付额20000终生总支付最高支付额8000050保健基金计划（medifund)--第三条医疗保障线1993年，新加坡政府从财政盈余中拨出两亿新元作为启动资金，成立了保健基金，帮助那些没有保健储蓄或储蓄金额不足以支付医疗费的贫困群体。需要保健基金援助的病人，可以通过社区提出申请，经保健基金医院委员会评审后，会得