矮小症的诊断与治疗

矮小症的诊断与治疗一、矮小症定义•身高低于同地区、同性别、同年龄正常儿童的2SD。•身高低于同地区、同性别、同年龄正常儿童的第三百分位数。中国矮小症发病率山东沈阳北京长沙学生数154791603036851103753矮小（％）0.640.450.20.175矮小症分类1、体型正常、生长缓慢性矮小常见疾病有生长激素缺乏症、特纳综合症、慢性疾病引起（如营养不良、先天性心脏病、慢性肾脏疾病、慢性哮喘等）、环境和精神因素引起的矮小等。2、体型不匀称性矮小软骨发育不良、成骨不全、先天性甲状腺功能低下矮小症的病因•一、甲状腺功能低下：•1、甲状腺素促进新陈代谢，促进蛋白质的合成，促进生长发育。缺乏时表现为身材特别矮小，呈匀称性矮小，智能发育也落后。•2、辅助检查：（1）甲状腺功能检查。（2）骨龄摄片。（3）ECT检查。•3、诊断与治疗二、生长激素缺乏症•1、病因：（1）特发性生长激素缺乏症（2）继发性生长激素缺乏症:颅内肿瘤、放射线损伤、外伤、颅内感染。（3）暂时性生长激素缺乏症：2、临床表现•特发性生长激素缺乏症：男孩多见，约为女孩的3倍，出生时体重和身高基本正常，多数在1岁后出现生长缓慢，每年身高增长在4厘米以下，智力发育正常，骨骼发育缓慢。部分同时伴有多种垂体前叶激素缺乏•继发性生长激素缺乏症：可发生于任何年龄，得病后生长发育开始减慢，且伴有原发疾病的症状。3、辅助检查•生长激素激发试验•骨龄摄片•头颅CT或MRI检查•IGF-I和IGFBP3检查4、诊断标准•身高符合矮小症的诊断标准•具有生长激素缺乏症的临床表现•骨龄落后2年以上•每年身高增长低于4厘米•生长激素水平少于10ug/L5、治疗•生长激素替代治疗•其它治疗方法：生长激素治疗的不良反应1对垂体-甲状腺轴功能影响•约30%有亚临床甲低表现血清T4水平降低不伴T3和TSH浓度改变无甲状腺功能低减的临床表现•需及时补充甲状腺激素生长激素治疗的不良反应•2rhGH抗体产生在5-30%，不影响患者身高的增长•3特发性颅内高压可能由于rhGH迅速纠正GHD而造成的脑脊液转移所致出现头痛应予注意•危险因素：GHD合并肥胖，糖尿病，白血病生长激素治疗的不良反应4其它副作用•注射局部出现红斑或红肿，一般2-3天消退，长则2周•个别肝功能损害，停药后恢复•水，钠储留表现•股骨头骨骺滑脱•色素痣增多2倍，但未发现恶变现象•男性乳房发育，多为自限性生长激素治疗的禁忌症•骨骺已闭合的矮小患者•进展或复发的颅内肿瘤患者•白血病，糖尿病等二、Laron侏儒症•由于生长激素受体缺陷•血生长激素水平正常或升高•血IGF-I水平下降•临床表现：非常矮小，前囟3～7岁才关闭•有家族史•治疗：需用IGF-I治疗Turner’sSyndrome•女孩矮小常见原因•临床表现：蹼颈、肘外翻、发际低、盾状胸、乳头间距较宽、凸指甲、无正常青春发育•GH激发试验：9岁以下正常，9岁以上低于正常，IGF-I低治疗生长激素+雌激素联合治疗。可改善最后的身高。1.rhGH：0.15u-0.2u/kg/d，每晚睡前皮下注射。2.雌激素：乙炔雌二醇,在11岁前25ng/kg/d，在12-15岁为50ng/kg/d。3.孕酮：目的是促进月经来潮，用药一年后加用Oxandrolone(OX):剂量0.0625-0.15ng/kg/d。病历(1)朱××2005年3月确诊为TurnerSyndrome,染色体核型:46,X,I(Xq)年龄:16岁骨龄:14.5岁父亲身高:176cm体重:32kg身高:148.5cm母亲身高:164cmrhGH剂量:0.2IU/kg.d治疗后3个月身高:151cm治疗后6个月身高:154.5cm治疗后身高共增长6cm目前继续治疗中rhGH治疗TurnerSyndrome例数平均骨龄治疗前剂量疗程治疗后年龄(岁)(岁)平均GV(IU/kg.d)(月)平均GV10例10.810.43.7(cm/年)0.2244.8(cm/年))治疗后6个月8.2cm12个月6.6cm18个月6.0cm24个月4.8cm性早熟（PrecociousPuberty）治疗治疗目的：1.改善患儿成年期的最终身高2.抑制或减缓过早开始的性发育3.恢复患儿应有的心理4.预防初潮早现或暂时终止月经GnRH：是目前治疗CPP儿童首选药物1981年Crowley首先用于治疗性早熟1983年Mansfield观察9位患儿的较长期的疗效。GnRHa的作用机制：目前通过对天然GnRHa的结构和剂型的改变合成的GnRHa，生物利用度高，对垂体GnRH受体亲和力强，在血浆中清除缓慢。药物与受体结合→受体复合物→移向细胞内，被溶酶体水解破坏，细胞表面受体减少→垂体对内源性GnRH失敏→垂体促性腺激素分泌↓GnRH治疗的合理剂量治疗强调足够的剂量，足够的治疗时间，才能达到抑制的作用。一定要个体化。GnRH剂量：60-100ug/kg，28天一次，皮下注射。发现生长减速后应适当减量。30ug/kg是推荐剂量的下限，要结合病人具体情况进行分析。随访时间：治疗开始3个月，每月复查一次；第一年每3个月复诊一次；以后每6个月复诊一次。检查项目：身高体重第二性征的变化性激素盆腔B超骨龄（6个月一次）根据Greulich-Pyle图谱确定骨龄自1996年1月-2002年12月使用GnRHa治疗ICPP的结果治疗前一般情况例数54实际年龄（岁）7.82±1.53骨龄（岁）10.52±1.57身高（cm）131.3±10.07生长速度（cm/年）8.38±2.44BA/CA1.38±0.22治疗后生长速率比较治疗前8.38±2.44治疗第一年6.30±2.72治疗第二年5.77±2.77治疗第三年5.00±3.97GnRHa治疗前后骨龄的变化项目CABABA/CAH（cm）开始治疗7.82±1.5310.52±1.571.38±0.22131.39±10.121年8.38±1.4810.83±1.581.33±0.20134.36±9.922年8.84±1.5011.14±1.471.28±0.19137.47±9.153年9.39±1.2611.30±1.281.22±0.14140.65±9.08预估成人身高（cm）开始治疗148.93±3.10治疗第一年152.13±4.64治疗第二年155.33±4.01治疗第三年156.88±3.33标底身高156.13±3.21GnRHa的疗效评估1.抑制青春期发展的步伐2.抑制骨龄的发育3.很好的保存了生长的潜能，最终达到改善成人身高的目的一般认为治疗开始年龄＜5或6岁，FH改善的较理想，效果较好，但仍低于靶身高的范围。GnRHa与GH联合应用1.当一些病人显示生长速度减慢时,是GH和GnRH联合治疗的指征2.GH剂量：0.6u/kg.week3.对在停药时的PAH很低的孩子，在停用GnRHa后，可继续GH治疗至骨骺闭合。影响疗效的因素：1.开始治疗年龄偏大8.4-10岁2.治疗前骨龄≥12岁，生长潜力很小3.开始治疗的身高较矮4.治疗结束的身高较矮5.父母身高偏矮6.治疗过程随访中断，未及时调节药量或自行中断治疗停止GnRHa治疗的时间一直未有统一意见10.6-11-11.5岁-12.5岁1KuauliR.etalhormRes.1997;4(1):54-61BraunerR.etalClinEndocrinMetab.1994;79(2):4152CarelJ.C.etal.Clin.EndocrinolMetab.1999;84:1973-8停止GnRHa治疗后的变化GnRHa的作用是暂时的，可逆的。停药后完全可以自发的开始正常的青春期发育，甚至生育能力Brauner等：停药一年后，血浆性激素水平恢复到青春期水平Jay等：停药后1.2±0.8年（0.1-4.3),年龄在12.1±1.0岁，停止治疗时骨龄越大，出现月经的时间越早Mericq等：停止治疗后一年左右月经初潮，未发现卵巢囊肿Heger等：停止治疗后，20。5%卵巢增大，6%有超过10个的卵巢微小囊肿Feuillan等：对治疗后性腺轴功能进行评价，GnRHa兴奋实验LH/FSH的峰值下降，可能促性腺激素对GnRHa敏感性下降小于胎龄儿所致身材矮小小于胎龄儿是指出生体重低于同胎龄儿第十百分位。生后1-2年身高仍落后，可应用rhGH。治疗剂量：0.1u-0.2u/kg/d每晚皮下注射。疗程：赶上正常同龄儿的身高后停药。体质性青春期发育延迟•多见于男孩•父母有青春期发育延迟史•内分泌功能检查一般正常•GH激发试验可部分性或暂时性缺乏•青春发育延迟•青春发育后最终身高和性成熟达到正常水平家族性矮小•有家族史•体态匀称，矮小不严重，出生时身长体重正常•GH激发试验正常先天性软骨发育不全文献报告有用rhGH治疗，疗效不肯定,剂量为0.13u-0.2u/kg/d.