浅谈CT在常见肺部占位性病变诊断中的应用

浅谈CT在常见肺部占位性病变诊断中的应用一、摘要随着影像学技术的不断发展，临床上肺部占位病变的检出率不断提高，一部分病例常常诊断不明或误诊，病变正确的诊断对于患者甚至于对一个家庭有着十分重要的价值，如何快速简单的判定其性质的成为当今影像技术的热点。本文着重对肺部常见占位性病变的CT表现进行概述、归纳。二、关键词肺部占位性病变；肺癌；肺平滑肌瘤；肺错构瘤；肺转移瘤；肺结核球；肺炎性假瘤；球形肺炎；肺脓肿；肺硬化性血管瘤三、正文（1）肺部占位性病变鉴别诊断的必要性。肺癌在最近这几十年中逐渐成为发病率最高的肿瘤，世界卫生组织公布的数据表明，在2008年全世界被诊断为肺癌的人数为1.61亿人，占癌症总发病人数的13%，居第一位，而其中55%在发展中国家。我国近年来城乡前10位恶性肿瘤构成来看，肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。肺癌的早期诊断对其预后有重要的意义。随着影像学技术的不断发展，肺部占位病变的检出率不断提高。人们对健康的不断重视，发现病变后的生理、心理压力愈发显现，病变正确的诊断对于患者甚至于对一个家庭有着十分重要的价值，如何快速简单的判定其性质的成为当今影像技术的热点。（2）常见各种影像学检查在肺部占位病变的检出中的局限。A．超声肺部超声检查的基本原理是，如果胸膜与肺之间的气体和液体的比例不同，则超声会产生不同的征象，而不同的超声征象可以帮助我们做出不同的诊断。在传统理论上，由于超声波不能穿透空气，而肺部是主要的含气器官，因此肺部超声检查不被用于普通患者。然而重症患者常合并肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胸腔积液、肺间质病变、肺实变等，这些病变在超声下存在特殊征象，临床医师可根据这些征象对患者做出及时、准确的诊断。然而，对于肺部非广泛性病变及病变位置较深、病变较小都无法显示，具有很大的局限性。B．核磁共振（MRI）肺实质成像对MRI来说长期以来是个巨大的挑战，主要原因是：①肺实质内质子密度很低，缺少产生MRI信号的物质基础；②肺内气体-组织界面很大，磁敏感率不均匀，致使局部的磁场梯度增加，造成界面的自旋失相位，使T2值进一步变短；③呼吸运动及心脏搏动使磁场不均匀，造成信号丢失，并产生运动伪影；④肺内血管和血流丰富，1ml血对应的毛血管床面积为1m2，其血流量相当于心输出量(5L/min)，血流也会造成信号丢失；⑤肺内分子本身弥散系数(ADC)较大，会使信号有所降低,所有以上因素都影响着肺部MRI的成像质量。C．普放自X线在医学中运用以后，其在肺部疾病诊断中的地位不容忽视。透视作为体检中常见的一种检查，对肺部疾病普查有重要作用，动态观察及简单快捷便宜是其突出优势，但密度及空间分辨率均很低；平片较透视有较高的密度及空间分辨率，但密度分辨率远远不及CT。（3）常见肺部占位病变在CT中的表现及鉴别诊断。A．肺癌按解剖学部位分类，可将肺癌分为中央型肺癌与周围型肺癌。发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型肺癌，约占肺癌的3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。发生于段支气管以下的癌称为周围型肺癌，约占肺癌的1/4，以腺癌较为多见。A.1中央型肺癌发生于段支气管开口以上的中央型肺癌的CT表现主要有2个方面：①直接征象：支气管狭窄与阻塞，以及肺门肿块。②间接征象：癌肿远端的阻塞性炎症与阻塞性肺不张。CT检查对于发现支气管改变更为直观。有助于以阻塞性炎症及肺不张为主要表现的早期病变的定性诊断，也可对肿瘤沿支气管侵犯范围做出比较准确的定量诊断，如癌肿近端至气管隆突的距离，气管及对侧主支气管有无受累等，对于癌肿的术前分期及治疗方案的制定极为有利。正常人双侧肺的脏层胸膜的反折处包裹着支气管和血管的蒂，与纵隔相连续。这个蒂中包含支气管、肺动脉、肺静脉、淋巴管、支气管动脉、支气管静脉和神经。肺门结构的特点是，在这一狭窄的空间中存有紧密接触的各种解剖构造。这就给CT诊断带来一定的困难，同时肺门部肺癌，也极容易造成与之相邻的血管和淋巴结的浸润。（1）间接征象中心型肺癌的早期表现是其间接征象即局限性阻塞性肺气肿及阻塞性肺炎与肺不张，癌组织向管腔内生长为主时，更易于早期出现。因此，了解间接征象对于中心型肺癌的早期诊断甚为重要。中央型肺癌发生在段及段以上的大气管，发生气道阻塞性改变，主要表现为支气管壁的不规则增厚、管腔的狭窄等。患者大部分可发生阻塞性肺炎，肿瘤在气道内生长，阻塞远端分泌物排出不畅继发感染，导致相应部位的阻塞性炎症改变，CT检查表现为局部斑片状或符合肺叶肺段的实性改变，部分患者可形成肺脓肿，门部可见肿物，支气管远端可见黏液嵌塞，形成支气管铸型；患者亦可发生阻塞性肺不张，气道完全梗阻引起肺叶或全肺不张，肺体积缩小，叶间裂出现移位征，相应的支气管根部有肿物向外突出。总之，CT较常规X线更为敏感而准确，尤其是薄层扫描或HRCT。最早表现为局限性阻塞性肺气肿或阻塞性肺炎，加重后为肺不张，甚至可有支气管扩张和脓肿形成，而阻塞本身也可使局部分泌物潴留形成支气管铸型（黏液栓）。（2）直接征象多见支气管狭窄与阻塞以及肺门肿块。管内型及管壁型生长的癌肿易于早期造成支气管壁增厚，表现为管壁增厚及粗细不均，呈串珠状。管腔狭窄主要见于主支气管及叶支气管等管径较大的支气管。狭窄的形状可以不规则：呈偏心性，癌肿自一侧壁向管腔内突出，也可以规则。癌组织围绕支气管环形浸润时可表现为管壁环形增厚及致管腔狭窄。支气管阻塞多伴有软组织肿块及肺不张。腔内型生长的癌肿易于造成支气管阻塞，在同一病例的不同层面，可见近端支气管狭窄。远瑞阻塞时支气管影消失，代之以软组织影。CT检查可见患者受累的支气管截断，呈杯口状、鼠尾状，管腔内可见肿物，即肺门肿块，肿瘤组织穿透支气管壁在血管支气管鞘内及淋巴结内浸润，并侵入肺组织，形成肺门肿块；可见肺门淋巴结与之融合，形成结节状，边缘不规则，有分叶和毛刺。A.2周围型肺癌（1）细小毛刺征CT表现为细、短线条影,直而硬。病理基础是肿瘤细胞向邻近支气管、血管鞘或局部淋巴管浸润,或肿瘤的促结缔组织生成反应的纤维带。周围型肺癌中“毛刺征”的检出率为90.3%，高分辨力CT可达100%。肺炎性肿块少数可见“毛刺征”,但较粗、长、扭曲。（2）深分叶征指肿块边缘凹凸不平,呈分叶状,是周围型肺癌的重要征象之一。其病理是由于肿瘤多灶发病及相互融合或瘤体各部分生长不均匀形成;肿块边缘局限性凹陷为血管及增生的纤维组织等肺支架结构阻挡形成。肺炎性肿块很少见,且呈浅分叶。（3）棘突征CT表现为肿块边缘呈小结节状突起。镜下见突起由肿瘤及间质构成,代表肿瘤细胞在血管周围的结缔组织内浸润或沿淋巴管蔓延。数目较多时对周围型肺癌的诊断价值较大。（4）胸膜凹陷征呈线条状影,自肿块牵拉胸膜,胸膜凹入形成喇叭口状。是肿瘤的成纤维反应使邻近胸膜皱缩向肿瘤凹陷而形成。主要原因是瘤内纤维化。周围型肺癌的出现率为57.7%,良性病变仅为4.2%。（5）空泡征指病灶内2～5mm的点状透亮影,单个或几个。病理基础是肿瘤内部充气扩大的肺泡组织、细支气管及肿瘤坏死组织。发现“空泡征”对诊断早期周围型小肺癌有重要价值。B．肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤无特征性CT表现,发生于肺实质的平滑肌瘤多呈圆形或类圆形,呈软组织块影,肿块密度大多均匀一致。大多边缘较光滑,个别可呈浅小分叶,偶见短小毛刺。与大血管和气管邻近的肿瘤,可导致血管和气管移位。CT平扫(CT值21～53HU)检查结果近似于脂肪瘤密度偏高。增强扫描肿块不规则强化CT值29～63HU)。平滑肌瘤位于支气管内时“三阻征”表现明显,高分辨CT(HRCT)扫描可见边缘稍模糊的块状影,具有典型的“杯口征”。平滑肌瘤发生于肺血管内型者,多位于肺实质与支气管间,常与两者相连,因肿瘤阻塞支气管,导致肺不张,可合并阻塞性肺炎。此型的浅小分叶率(4/5)较高,少数可见短小毛刺,但不典型。HRCT对本病的早期诊断及病情发展的监测有重要意义。C．肺错构瘤肺错构瘤是肺内常见的肿瘤之一,在所有肺内孤立结节中发生率占第3位,部分错构瘤在CT上能被检测到含有脂肪而具有特征性,部分在平扫上与其他孤立结节鉴别困难。本病多数发现于成年人，以40岁以上多见，男多于女。临床上一般无明确症状，大多数在体检时偶尔发现，如病灶在支气管腔内，则可出现长期反复的咳嗽、咯血及肺部阻塞性感染。典型的影像学表现为界限清楚边缘光滑的肺内单发结节。其特征性的影像学征象是含脂肪成分和钙化灶。据文献报道，如病灶内检出灶状脂肪堆积或脂肪钙化交错是CT诊断本病的重要标准之一，约50%以上可以看到脂肪成分，CT值小于-20HU，约30%可以看到钙化灶，出现爆米花样钙化时则为特征性的改变。肺错构瘤的血管含量少，血供不丰富，多数病灶强化不明显，强化峰值出现较晚。少数病灶强化明显或呈间隔样强化，其病理基础是由于肿瘤软骨成分较少，软骨间的结缔组织间隙宽，其内血管含量丰富。少数病例出现于支气管腔内呈息肉样生长，不向外侵犯，表面光滑，部分有蒂，在支气管镜下可以被推动。腔内型结节的组织成分与周围型一致，其密度表现也与周围型相仿。D．肺转移瘤肺转移瘤临床上常见,其典型CT表现为多发圆形、大小不一的结节,边缘光整,多位于肺外围,对典型肺转移瘤多能明确诊断。但肺转移瘤有时表现不典型,诊断不易。不典型肺转移瘤的CT表现有空洞型转移、自发性气胸、孤立转移、分叶或毛刺征、钙化、肺炎样或晕征。E．肺结核球肺结核球的CT表现为圆形、类圆形阴影,周边密度稍高,病灶中心有时可见低密度影,多为小空洞,多数病灶密度不均,周边或中央常可见钙化,边界清楚,少部分有浅分叶或毛刺,常可见卫星病灶,增强检查不强化或仅轻度包膜强化。F．肺炎性假瘤肺炎性假瘤是非特异性炎症吸收不全、炎性组织机化增生而形成的肺内肿瘤样病变。肺炎性假瘤CT表现为肺内球形病灶,病灶边缘可清晰，也可模糊，假瘤边缘清楚与否取决于肿块周围的病理变化。发病率约为肺内良性球性病变的第二位。不典型肺炎性假瘤主要CT表现为软组织密度肿块或结节。病灶分布于肺的外围，部分病灶可伴邻近胸膜增厚、粘连。病灶可呈圆形、椭圆形、不规则形。部分不典型肺炎性假瘤可见边缘呈深分叶状、呈锯齿状，部分边缘毛糙、亦可出现长毛刺。增强扫描病灶可见轻至中度持续强化，部分呈周边部强化，甚至可见强化的血管穿行于病灶内。总之肺炎性假瘤的CT表现复杂，各种征象与恶性肿瘤均有重叠，不典型肺炎性假瘤与周围型肺癌鉴别非常困难。应综合各种征象考虑，以提高诊断准确性，但仍需及时穿刺活检以作出病理诊断，以免延误治疗时机。G．球形肺炎CT上肿块边缘模糊,灶周常有较多增粗、扭曲的血管影,为局部“充血征”。肿块多贴近胸膜,广基与胸膜粘连引起胸膜增厚,其原因是邻近的胸膜常出现炎性反应、纤维渗出纤维化所致。“方形征”对球形肺炎的诊断有重要价值。球形肺炎的病理基础为肺泡炎。H．肺脓肿根据病理演变过程,早期CT多表现为不规则的片状浓密影及云状高密度影,边缘可见支气管充气征。周围型肺脓肿远离肺门脓液排出困难,CT较易显示实变阴影内的早期坏死后液化,从而可早期明确肺脓肿诊断。脓肿继续发展增大逐渐靠近肺门使脓液排出形成较大液气平面,邻近胸膜有较广泛的增厚。近心型肺脓肿因靠近段支气管开口,容易排除脓并进入气体,病灶较小即可形成急性空洞内壁凹凸不平,并可见气液平面。另一种表现为张力性含气囊肿,壁薄、内壁有结节影,考虑为残余坏死组织。慢性肺脓肿厚壁空洞的内、外壁较光滑,无分叶、无卫星灶,可与肺癌及结核空洞鉴别。随着病程的延长,周围炎性改变逐渐吸收,纤维化改变渐趋明显,故表现为边缘较清楚,厚壁空洞逐渐变小可形成密度较均匀的孤立团块状病灶。少部分缓慢进展的化脓性炎症,在相对较长的时间内病灶边缘基本清楚,病灶中心刚出现坏死液化而脓腔尚未形成,也主要表现为孤立的团块状病灶。靠近胸膜处可形成胸膜凹陷征,但是团块外缘无分叶征。I．肺硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤(PSH)是一种少见的肺部良性肿瘤，其临床表现及影像特征较少，术前多难以诊断。PSH在CT平扫中的形态学表现具有一定的特征性，即病灶多成肺内孤立