中国城镇居民基本医疗保险初期评价—谁参保、谁受益、谁满意

1中国城镇居民基本医疗保险初期评价—谁参保、谁受益、谁满意林莞娟刘国恩熊先军陈钢摘要城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）是国务院进行医疗体制改革的昀新举措，2007年夏开始在全国79个城市开展试点工作。本研究采用国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查基线数据，是第一篇从经济学角度对城居保进行分析的论文。我们主要关心三个问题：谁参保、谁受益、谁满意。研究结果如下：首先，我们发现参保存在逆选择问题，具体来看，过去一年内曾住过院的人群更倾向于参加城居保。此外，经济原因依然是束缚贫困人群参保的重要因素。第二，城居保在减轻医疗费用负担、促进主动就医方面有积极的贡献，其中低收入和过去一年住过院的人群更加明显地感觉到医疗费用负担的减轻。第三，总体来说，人们普遍对城居保比较满意，其中低收入人群对城居保更满意。 关键词中国，城镇居民医疗保险，医疗改革___________________林莞娟，通讯作者，北京大学光华管理学院应用经济学系助理教授，电邮：[e-mail]，[e-mail]；刘国恩，北京大学光华管理学院经济学教授，电邮：[e-mail]，[e-mail]；熊先军，中国医疗保险研究会秘书长，电邮：[e-mail]；陈钢，北京大学中国医药经济研究中心访问学者，电邮：[e-mail]。基金项目：国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查（2007）支持项目（SMA20070947）。2ExtendingHealthInsurancetoAllUrbanPopulation:AnImpactEvaluationofChina'sUrbanResidentBasicMedicalInsuranceWanchuanLin,GuanghuaSchoolofManagement,PekingUniversityGordonG.Liu,GuanghuaSchoolofManagement,PekingUniversityXianjunXiong,ChinaHealthInsuranceResearchAssociationGangChen,ChinaCenterforPharmacoeconomicsandOutcomesResearch,PekingUniversityAbstractAsthelatestgovernmentefforttoreformChina’shealthcaresystem,UrbanResidentBasicMedicalInsurance(URBMI)waspilotedinseventy-ninecitiesduringthesummerof2007.ThisstudypresentsthefirsteconomicanalysisofURBMI,followinganationalhouseholdsurveyinninerepresentativeChinesecities.Thesurveyaimedtoanswerthreequestions:Whoiscoveredbytheplan?Whogainsfromtheplan?Whoismostsatisfiedwiththeplan?Wehavefoundthatfirstly,thosewhoarericherandthosewithanyinpatienttreatmentlastyeararemorelikelytoenrollinURBMI.Secondly,inreducingfinancialbarrierstocare,URBMImostsignificantlybenefitsthepoorandthosewithpreviousinpatientcare.Finally,thoseparticipantsinthebottomtwentypercentoffamilyincomesarehappierwithURBMIthanaretheirmoreaffluentcounterparts.Keywords:China,UrbanResidentBasicMedicalinsurance,MedicalreformJELclassificationI10,D10,R203一、引言伴随着经济的快速转型及医疗费用的迅速增长，中国的医疗体制面临着前所未有的挑战：第一，中低收入家庭承担医疗费用有较大的困难（Liu,2004）；第二，因病致贫、因病返贫现象持续存在（Liuetal.,2003）；第三，城乡人口、贫富人口医疗保险覆盖不均（Zhao,2006）。为了克服这些困难，构建和谐社会，国务院进行了一系列医疗体制改革，而本研究关注的是2007年夏启动的昀新改革措施——城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）。2007年以前，中国基本医疗保险体系由两个医疗保险政策构成：一个是城镇职工享受的城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职保”）；另一个是农村人口享受的新型农村合作医疗体系（以下简称“新农合”）。截止2007年底，城职保参保人数超过了1.8亿，新农合参保人数超过了7.2亿（中国国家统计局,2008）。4.2亿城镇非从业居民作为第三类人群，却不在任一保险政策的保障范围内。而这部分人群又主要是由城镇非从业人员构成的弱势群体，他们可能非常迫切地需要医疗保险的保障。为了保障他们的医疗需求，中央发布了国发〔2007〕20号文件，在全国79个城市开展了一场大规模的城镇居民基本医疗保险的试点工作。城居保政策的目标是在2009年前试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民（国务院,2007）。为了及时评价各地政策实施效果，受国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组委托，北京大学光华管理学院牵头成立了由中国医疗保险研究会、清华大学、中国人民大学、华中科技大学、天津大学等院校组成的入户调查课题组，在全国范围内展开了一次大规模的入户调查（北京大学光华管理学院,2008）。本研究旨在利用此基线调查数据，通过实证研究回答政策制定者昀关心的三个问题：哪一类人群参加城居保的积极性昀高？哪一类人群从城居保中有所受益，这些受益是通过哪些方面的改善所体现的？哪一类人群对城居保昀为满意？我们认为对“谁参保、谁受益、谁满意”这三个问题的研究具有重要的政策价值。第一，作为一项以自愿参保为原则的医疗保险，参保人数增加可以增大了保险的抵抗风险能力。然而，若参保人员存在严重的逆选择问题，那么必然增加保险透支的危险。作为政策制定者，需要对此信息有一定的了解与认识。此外，了解未参保人员的未参保原因可有针对性地开展宣传，调整实施方案等进一步吸引符合资格的人群纳入保险范畴。第二，加入城居保后，参保者是否能够受益，如在患病时是否能够切实减轻其疾病经济负担，对于参保者的持续参保，即对保险的可持续性开展具有重要影响。第三，参保后是否满意也同样决定了参保的持续性。上述分析均有助于为政策制定者完善政策提供实证依据，为早日实现全民医保提供有效建议。二、文献回顾（一）城职保作为城镇居民的主要保险政策，城职保资金充足，管理有序，可持续性也比较强。有很多关于城职保的研究从可及性、成本、公平等角度衡量了它的实施效果。LiuandCai（1999）以及Liuetal.（1999）使用镇江市的年度职工调查数据分析了城职4保带来的医疗总费用和医疗服务利用率的变化。两个研究一致表明，城职保增加了较为便宜的门诊服务利用率而减少了较为昂贵的住院服务与急诊服务利用率。这些变化对节省医疗服务成本是很有帮助的。YipandHsiao（1997）的研究也报告了类似的结果。另外一些研究从横向公平和纵向公平两个角度对城职保的公平性进行了分析。横向公平要求同样需求的人有同样的机会获得医疗服务，纵向公平要求不同需求的人应该得到不同的治疗（Albertsetal.,1997;Gerdtham,1997;SmajeandLeGrand,1997）。横向公平和纵向公平又均从两个角度进行衡量：医疗服务的可及性和医疗服务的筹资。Liuetal.（2002）从医疗服务可及性是否公平的角度评估了城职保。该研究发现，城职保实施后，弱势群体的门诊服务利用率有了很大的提高。这一提高反映了医疗服务可及性的横向公平的改善。此外，城职保增加了所有医疗服务的纵向公平。但是，在利用昂贵医疗服务和先进诊断技术上，弱势群体在城职保实施后仍然处于不利地位。医疗服务的筹资公平是指，医疗服务的实际花费应该与家庭的可支付能力成比例。对筹资公平的研究通常是结合了家庭可支付能力和医疗花费来看的，比如低收入家庭是否比高收入家庭在同样条件下支付的医疗费用要少一些。一些研究发现城职保可以增进医疗服务的筹资公平。比如，刘国恩等（2003）分析了城职保实施后就诊时个人自负医疗费用的重新分配。他们发现，这一费用在所有人群中都有所增长，而且在弱势群体中的增长也并不比其他群体高。Yietal.（2005）发现设计有个人医疗存款帐户和社会统筹医疗基金模式1的城职保可以增进医疗保险的筹资公平，但低收入人群的医疗费用负担仍然比高收入人群要沉重。吴成丕（2003）研究了1999到2001年威海市的数据库，他们的研究发现，世界卫生组织所使用的“筹资分布公平性指标”2在实行了城职保后有所提高。总之，从以上的研究中，我们可以发现城职保在减轻居民医疗服务费用上有积极的贡献。城职保增加了较为便宜的门诊服务的利用率和个人自负医疗费用，减少了比较昂贵的住院服务和急诊服务的利用。城职保在基本医疗服务的可及性和筹资两方面改善了横向公平，同时也保持了纵向公平。（二）新农合对于新农合，Mao（2005）和Brownetal.（2008）对各地的政策模式、变化和影响做了详细的综述。另有一些实证研究针对新农合和医疗服务利用与受益是否存在因果关系进行了分析。高建民和陈钢（2007）利用中国互助医疗项目3陕西省镇安县2005年的横断面数据分析了互助医疗是否改善了参保农民的就医可及性。其研究发现互助医疗显著提高了参保居民的门诊服务利用，尤其对自评健康较好者改善昀为显著；互助医疗对住院服务利用改善不显著。Yipetal.（2008）使用中国互助医疗项目贵州省数据发现该政策增加了门诊服务的利用，并减少了自我药疗。此外，该实验项目的对照组所实施的新农合对门诊服务和自我药疗没有显著影响。LeiandLin（2009）用中国健康与营养调查（CHNS）面板数据研究了新农合对医疗服务与1个人医疗存款帐户是指用于参保人看病的专用帐户。具体到说，是指职工个人缴纳的医疗保险费用与用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一定比例一并计入职工个人名下，单独列帐，用于保障职工基本医疗需要的专项医疗经费。个人帐户中的本金和利息均归职工个人所有，只能用于医疗支出。社会统筹医疗基金是指用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除个人帐户后的其余部分。社会统筹医疗基金属于全市参保人员，针对大病补偿，由社会保险机构集中管理，统一调剂使用。2筹资分布公平性指标是世界卫生组织定义的一个指数，为医疗服务费用占家庭全部开支的比例。3中国农村互助医疗是哈佛大学在中国农村开展的一项解决农民健康保障问题的重要研究项目，是根据目前中国西部农村地区所面临的基本问题，与卫生改革的相关理论如经济理论、社会学理论、管理学理论等，以及中国和国际实践经验相结合，从需求、供给和政府等多方面同时入手而设计的一种解决中国农村卫生问题的综合模式。也可以认为是新型农村合作医疗的模式之一。5健康的影响,研究发现新农合显著增加了参保人员对保健服务的使用，但并没有增加对正规医疗服务的使用，参保人员健康状况也没有明显得以改善。相反地，Wagstaffetal.（2009）基于2003年实施新农合的189个县的数据发现，总体而言，新农合在全国范围内增加了门诊服务和住院服务的利用，但这一增加在富裕家庭幅度更大（在富裕家庭中，医疗服务的利用有所增加；而