浅谈“多学科协作的多模式镇痛(PMDT)”.

浅谈“多学科协作的多模式镇痛（PMDT）”疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验一、疼痛概述疼痛的神经传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛消除疼痛是基本的人权！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五生命体征！Painisthefifthvitalsign!相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自我评估为主疼痛强度评估方法：数字分级法（NumericRateScale,NRS）根据主诉疼痛的程度分级法(VerbalRateScale,VRS)视觉视觉模拟法(VAS,VisualAnalogueScale)疼痛强度评分“Wong-Baker脸”数字分级法（NumericRateScale，NRS）012345678910无痛影响睡眠无法入睡剧痛重度中度轻度主诉疼痛程度分级法（VerbalRateScale,VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(需使用强阿片类药物）重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位疼痛强度评分“Wong-Baker脸”Wong-Baker面部表情疼痛分级量表该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛视觉模拟法（VisualAnalogueScale,VAS）划一长线(一般长为10cm),一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线二、术后镇痛（围术期镇痛）现代医院发展的需要•加快患者康复的需要•加快恢复速度和功能转归，有助于功能锻炼•降低术后发病率•缩短住院时间，降低住院费用•最大程度减少患者的痛苦，体现人文关怀改善生活质量•让病人在没有痛苦，没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗•病人到医院看病没有任何心理负担，使就医成为一个愉快和舒适的过程•医院提供给病人全新的管理理念和服务模式常用的术后镇痛方法全身给药：采取以药物为主的多种形式的综合治疗：阿片类药物Opioids非甾类、类固醇NSAIDs,steroids椎管内非阿片类神经调节药物Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痉药Anti-spasmodicsI.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片类药物的副作用局部给药：部位局麻药容量(ml)辅助用药膝关节镜0.75%罗哌卡因20吗啡1~2mg肩关节镜0.75%罗哌卡因10~20吗啡1~2mg切口浸润0.25%~0.5%罗哌卡因30~40甲状腺手术0.2%罗哌卡因10~50脑外科0.25%~0.5%罗哌卡因30~40局部浸润推荐方案病人自控镇痛（PatientControlledAnalgesia,PCA）优点：镇痛及时、快速血药浓度平稳，镇痛时间可控能达到个体化用药能最大限度减轻患者、家属、医生负担电子泵机械泵无线远程监控镇痛系统概念更新超前镇痛预防性镇痛；术后镇痛围术期镇痛多模式镇痛(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从而达到最大的效应/副作用比。镇痛药物的联合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物镇痛方法的联合：主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜手术股骨颈手术脊柱拆内固定如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术(包括胸腔镜)上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)与(1)联合(3)硬膜外局麻药复合阿片类(PCEA)或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)与(1)联合(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)与(1)联合(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射多模式镇痛在ERAS中的作用1.麻醉方法的改进（联合局部麻醉、常规手术日晨口服葡萄糖水、减少阿片类药物的用量、早苏醒早拔管）2.液体治疗（以病人的需求为目标的导向治疗、避免液体过多）3.围术期疼痛治疗预防性镇痛-包括术前、术中和术后多模式镇痛-以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.体温监测和保温5.抗血栓治疗多学科协作镇痛模式的出现众所周知，目前我国住院患者的疼痛发生率仍较高，影响到其近期康复和远期预后，情况不容乐观。以科室为单位的术后镇痛管理模式存在诸多弊端。正如今天讨论的主题，医院急需以患者为中心的多学科协作镇痛模式出现，以改善患者的术后镇痛效果，降低并发症发生。多学科协作治疗模式（MDT）指临床多学科团队针对某一疾病进行的临床讨论会，从而制定出治疗方案。多学科协作的多模式镇痛（PMDT）可谓多学科协作、规范化管理住院患者疼痛的一次全新尝试。PMDT（PainManagementMulti-DisciplinaryTeam）项目由北京大学人民医院冯艺教授在2015年5月提出，目前在北京牵头实施。PMDT是一个针对术后疼痛治疗应运而生的全新理念，在PMDT推广过程中沟通、理解、宣传最重要。后续要将PMDT落实到每一位医生中心，将PMDT融入到每一项诊疗常规中。术后疼痛治疗的临床需求很大，PMDT可以融合各家优势，强强联手，更好地解决患者术后疼痛问题。目前，PMDT的推广理念还没有被广大医生所接受，后续要将PMDT落实到每一位参与术后疼痛治疗的因素心中，将PMDT融入到每一项诊疗常规中，才能真正做到以患者为中心，并使得PMDT进行得更顺畅。PMDT组成麻醉医生拥有技术优势，是疼痛治疗的专家；外科医生了解手术过程，掌握镇痛补救措施；护理团队最贴近患者；心理医生早期介入缓解因心理因素引起的疼痛；患者出院后，康复医生继续管理慢性疼痛，帮助患者顺利度过康复期，也非常重要。围术期疼痛管理如何得到进一步改善?病房：规律评估，详细记录，让疼痛程度透明化在制定好相应治疗常规后由护士参与治疗外科医生：预先制定好术后恢复目标麻醉医生：根据循证医学的证据选择镇痛方法，指导急性疼痛护士治疗急性疼痛护士：对病房护士予以床旁指导，解决技术问题（EDA,PCA,PNB等），规律APS查房医院管理：全院范围内的疼痛管理政策总之，以多模式镇痛观念朝着一致的目标（术后镇痛效果好、药物副作用小）努力。无痛睡眠；无痛静息；无痛活动麻醉医生的作用