石街的观察

石街的观察关键词：ESWL石街对肾功能影响我院自2002年5月至2003年5月采用美国Meceispec公司生产的“大力士”碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石共450例，其中肾结石220例（占50.7%），有33例（33/220，15.0%）并发石街（包括输尿管结石发生石街1例），现将石街观察情况介绍如下。临床资料一、性别与年龄，石街形成情况及症状33例石街，男性19例，女性14例，年龄最大者72岁，最小者8岁，石街一般在ESWL后2-3天形成，但也有半月后形成，石街最长12cm，最短2cm，最大直径为1.4cm。石街形成后，病人有轻重不同的临床表现，其中16例出现同侧腰痛并血尿，肾绞痛10例。体温38°5C以下5例（占8.3%），体温达39℃以上1例（占3.3%）。二、石街发生与结石大小关系结石大小例数石街长度占总石街病例（%）1.5cm×1.0cm12cm3.01.8cm×1.0cm43-2.5cm12.1长径2.0-2.5cm134例3例6例2cm3-4cm5-8cm39.4续上表结石大小例数石街长度占总石街病例（%）长径2.6-3cm42例2例5cm6cm12.1长径＞3cm113例6例1例1例2-2.5cm5-6cm8cm1cm33.3三、石街排空情况30例石街，每例均进行腹部平片复查，我们是按复查时间及结石病人自行观察排出情况来确定结石排净的，对石街分别人为地在1周、2周、1月、2月、3月等进行腹部平片复查。1周内排净4例，占13.3%；2周内排净8例，占26.7%；1月内排净11例，占36.7%；2月内排净6例，占20.0%；3月内排净1例，占3.3%。讨论一、石街的预防本组石街发生率14.4%，与作者石街发现率15.4%相近[1]，较作者报告的石街发生率8.1%高[2]。主要与石街的预防及ESWL适应证选择有关。凡大于1.5cm的肾结石ESWL治疗后都有发生石街的机会[3]。一般来说，结石较大，石街形成的机会就越多，出现的石街往往更长。为预防石街形成，对较大肾结石患者，不宜过早起床活动，向患侧卧或平卧2-3天，以便碎石颗粒分期分批进入输尿管而排出。而本组病例绝大多数为门诊治疗，以上预防石街发生措施得不到有效落实。这也是发生率较高原因之一。1.5cm以下肾结石尽可能将结石一次碎至2.0mm碎块，减少梗阻机会。2.0cm的肾结石采取分次碎石术，当部分碎石排出后再行第2次ESWL治疗。为预防发热发生，为预防发热发生，治疗前常规查尿常规，如白细胞较多，有感染征象时，应做尿培养及药敏试验，选用有效抗生素，术前用药以控制感染，术后继续给予3-4d。复杂性结石合并感染，感染石患者的尿常规即使无明显感染征象，都应于碎石前后行抗感染治疗。这几年我们总结经验，采用这种措施后，术后高烧的病例很少，即使有几天高烧，也可以控制。本组石街形成后体温38°5C以下者5例（占8.3%），体温达39℃以上1例（占3.3%），比作者报告的27.7%低得多[1]，比作者报告的4.7%略低[2]。二、石街的处理目前治疗石街的方法较多，对于未造成严重梗阻的石街可加强理疗、活动，也可用药物治疗，如心痛定、654-2、肌注黄体酮等都可缓解输尿管痉挛，有助于排石，也可用中药帮助排石。当非侵入手段无效时，可采用输尿管镜及弹道碎石等方法处理石街，当石街造成梗阻合并感染不易控制时，配合经皮肾穿刺造瘘并再次ESWL等综合治疗。本组石街主要依靠对梗阻区结石碎块ESWL治疗，除先击碎石街前端“龙头”部外，还要轰击石街的中心部分，可以有充分疏散碎石作用。本组石街多数采用此法取得满意效果。少数石街通过多饮水，多活动自行排净。未采用开放手术处理，也未采用输尿管镜，弹道碎石，或钬激光碎石等侵入性手段处理。作者体会，本组石街中碎石颗粒细小，且较均匀，没有较大颗粒，是短期内顺利排净的主要原因，这与机器的性能及操作技巧有密切关系。三、石街对肾功能的影响肾功能损害，除与高能量冲击治疗有关外，与石街堵塞的时间有关，与合并感染也有关。作者曾报告68例石街，有8例（14.5%）[2]因石街梗阻肾功能受到不同程度损害，其中有2例致肾萎缩。经研究发现上尿路完全性梗阻的最大危害是肾供血显著减少，不及时处理会很快致肾萎缩[4]。本组着重对7例长径≥3.0cm的肾结石ESWL治疗后产生石街较长，又在较长时间内排净者，除作KUB定期复查外，还行IVU或同位素肾图复查，该7例复查IVU或肾图的结果与ESWL前比较，均显示肾功能损害无加重。IVU者患侧7′显影，肾积水有不同程度减轻。1例不适合IVU复查者，行同位素肾图复查，肾图示患侧肾功能基本正常。为了保护肾功能，结合复习文献，提出以下预防的建议：（1）对于3cm结石在ESWL前如果能放置双J管的，要设法放置，以利石街形成后引流尿液，保护肾功能。无法放置双J管者，可根据具体情况决定治疗方案，如病人能接受定期复查及治疗者，可选择分次ESWL治疗。（2）对于大的铸形结石，可采用经皮肾镜取石与ESWL联合治疗，如无经皮肾镜取石条件者，采用手术切开取石留置肾造瘘管，以后行ESWL补充治疗，为可行的方法。（3）强调对较长石街行ESWL冲击石街龙头仍难以排空时，及时采用输尿管钬激光或气压弹道碎石疏通石街，早期排空应为最好的选择。参考文献1刘帅光，彭轼平.ESWL后石街的观察.现代泌尿外科杂志，1996，1：94-952刘帅光，彭轼平.ESWL后石街的预防及处理（附68例报告）.江西医学院学报，2002，42：104-1053张兆武，郑少斌，康建刚，等.ESWL后石街的处理（附103例报告）.1991，12：172-1744郭应禄主编.腔内泌尿外科学.（第二版）.北京：北京人民军医出版社，1995，408