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表I矿山地质环境保护与治理恢复方案报告表矿山企业概况矿山名称（签章）通讯地址邮编法人代表联系人联系电话传真经济类型国有集体个体其它开采矿种矿区范围拐点坐标：矿山面积公顷建矿时间年月日生产现状新建生产改扩建可采资源储量企业规模大中小服务年限年月至年月设计生产能力万吨/年实际生产能力万吨/年方案编制单位单位名称（签章）通讯地址邮编法人代表联系人联系电话传真资质证书名称资质等级发证机关编号主要编制人员姓名职务职称签名一、自然地理与社会经济概况矿山交通位置、地形地貌、气象、水文、土壤与植被、社会经济等二、矿区地质环境条件（可加附图说明）地层岩性、地质构造、水文地质、工程地质、矿山地质、不良地质现象、人类工程活动等。三、矿山地质环境问题（已产生、可能产生的）1、矿山地质灾害及其隐患（地面塌陷、地裂缝、崩塌、滑坡分布、规模、发生时间、发育特征、成因、危险性大小、危害程度等）2、地形地貌景观、地质遗迹、人文景观等的影响和破坏情况。3、矿区含水层破坏，包括采矿活动引起的含水层破坏范围、规模、程度，及对生产生活用水的影响等。4、土地资源的影响和破坏，包括压占、毁损的土地类型及面积。5、对主要交通干线、水利工程、村庄、工矿企业及其它各类建（构）筑物等的影响与破坏。6、已采取的防治措施和治理效果。四、拟采取的保护与治理措施按防治对象（矿山地质灾害、含水层破坏、地形地貌景观破坏、其它）分述工程名称、主要工作量、技术方法等。提出重点监测的内容、监测点的布设、监测方法等。五、工作部署提出保护与治理措施总体部署和分年度实施计划。六、经费估算及资金来源矿山地质环境现状调查表矿山基本概况企业名称通讯地址市（州）县镇（乡）村邮编法人代表电话传真坐标经度：纬度：矿类矿种企业规模设计生产能力/104t/a设计服务年限经济类型矿山面积/Km2实际生产能力/104t/a已服务年限开采深度/m建矿时间生产现状采空区面积/m2采矿方式开采层位采矿占用破坏土地露采场排土场固体废弃物堆地面塌陷总计已治理面积/m2数量/个面积/m2数量/个面积/m2数量/个面积/m2数量/个面积/m2面积/m2占用土地情况/m2占用土地情况/m2占用土地情况/m2破坏土地情况/m2耕地基本农田耕地基本农田耕地基本农田耕地基本农田其它耕地其它耕地其它耕地其它耕地小计/m2小计/m2小计/m2小计/m2林地林地林地林地其它土地其它土地其它土地其它土地合计/m2合计/m2合计/m2合计/m2采矿固体废弃物排放类型年排放量/104m3年综合利用量/104m3累计积存量/104m3主要利用方式废石（土）煤矸石合计矿山地质环境现状调查表（续）含水层破坏情况影响含水层的类型区域含水层遭受影响或破坏的面积/km2地下水位最大下降幅度/m含水层被疏干的面积/m2受影响的对象地形地貌景观破坏破坏的地形地貌景观类型被破坏的面积/m2破坏程度修复的难易程度采矿引起的崩塌、滑坡、泥石流等情况种类发生时间发生地点规模影响范围/m2体积/m3危害发生原因防治情况治理面积/m2死亡人数/人受伤人数/人破坏房屋/间毁坏土地/m2直接经济损失/万元采矿引起的地面塌陷情况发生时间发生地点规模塌陷坑/个影响范围/m2最大长度/m最大深度/m危害发生原因防治情况治理面积/m2死亡人数/人受伤人数/人破坏房屋/间毁坏土地/m2直接经济损失/万元采矿引起的地裂缝情况发生时间发生地点数量/个最大长度/m最大宽度/m最大深度/m走向危害发生原因防治情况治理面积/m2死亡人数/人受伤人数/人破坏房屋/间毁坏土地/m2直接经济损失/万元矿山企业（盖章）：填表单位（盖章）：填表人：填表日期：年月日