淋巴瘤的分类及病理诊断概述

淋巴瘤的分类及病理诊断概述目录淋巴瘤概述淋巴瘤分类淋巴组织活检1/24免疫组化什么是淋巴瘤？淋巴瘤是起源于淋巴系统的恶性实体瘤。淋巴系统由淋巴器官和淋巴组织组成。淋巴器官依其功能不同分为中枢淋巴器官和外周淋巴器官。a.人类和哺乳动物的中枢淋巴器官由骨髓和胸腺组成。骨髓是所有淋巴细胞的发源地，也是B细胞发育、分化和成熟的场所。骨髓中部分造血干细胞移行至胸腺分化发育成T淋巴细胞。b.外周淋巴器官包括包膜化淋巴器官（淋巴结、脾及扁桃体）和非包膜化弥散性的淋巴组织（黏膜相关淋巴组织和皮肤免疫系统）。脾是胚胎期的造血器官。自从骨髓执行造血功能后，脾演变为机体最大的外周淋巴器官。淋巴瘤概述2/241.淋巴组织的分类淋巴组织根据其形态可分为弥漫性淋巴组织和小结性淋巴组织两大类。弥漫性淋巴组织由网状纤维和网状细胞构成网眼，在网隙中充以各种细胞；而小结性淋巴组织则是由小淋巴细胞密集而成的圆形集合体。2.黏膜相关淋巴组织（MALT）的组织学特征：由于消化道、呼吸道等黏膜直接与外界抗原接触，这些部位的黏膜组织中也就存在着局部免疫反应的淋巴细胞。3.淋巴结为卵圆形或豆形小结，直径从数百微米至25毫米不等，分布于颈部、腋窝、肘内侧、腘窝、胸腔、腹腔、腹膜后、腹股沟等处。4.淋巴细胞主要是T淋巴细胞与B淋巴细胞两大亚型，其次有少数K（杀伤）与NK（自然杀伤）淋巴细胞亚型。淋巴瘤概述3/24淋巴瘤概述4/24淋巴结分为三个区：最外层白色的这一条带叫做皮质，中间的红色叫做髓质，红色与白色之间的蓝色是副皮质区。黄色之间的白色区域叫做滤泡间区，黄色小点我们叫做初级滤泡。当B细胞受到抗原刺激产生中心母细胞或中心细胞以后，它就会在这个黄色中间出现一个白色区域，叫做生发中心。有了生发中心的滤泡就叫做次级滤泡。淋巴瘤分类5/241.干细胞、前B细胞、前驱B细胞--急性淋巴细胞白血病或前驱淋巴母细胞淋巴瘤2.B１细胞（套细胞）--套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病3.生发中心里面--滤泡性淋巴瘤（中心母细胞和中心细胞）、博基特淋巴瘤（滤泡母细胞）、弥漫大B细胞淋巴瘤（中心母细胞）、霍奇金淋巴瘤（生发中心）4.边缘带--结内边缘带细胞淋巴瘤、脾边缘带淋巴瘤、黏膜相关组织的边缘带淋巴瘤5.B2细胞（记忆细胞）---小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病6.浆细胞--浆细胞瘤、恶性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤、重链病、轻链病等7.浆样细胞--淋巴浆细胞淋巴瘤8.免疫母细胞或活化的淋巴样母细胞--弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤可以从两个地方产生：从生发中心里的中心母细胞、外面的免疫母细胞和活化的淋巴样母细胞淋巴瘤分类6/241.生长速度一般来说，上图左边的这些细胞是幼稚的细胞，长得快，恶性度高；到了最右面浆细胞、B２细胞生长很缓慢，恶性程度低。特例：滤泡母细胞产生的是博基特淋巴瘤。2.与年龄的关系儿童左边的幼稚细胞相对较多，老年人右边的细胞多些。比如，浆细胞淋巴瘤把它归为老年病了。3.什么是肿瘤细胞的分化程度？肿瘤细胞的分化程度是指肿瘤细胞与其起源的成熟细胞（相应的正常细胞）的相似程度。肿瘤细胞的形态、功能、代谢、行为等方面与相应的正常细胞相似，则视为分化高；否则就是分化差或称为低分化。一般情况下，淋巴瘤细胞分化程度高的恶性程度低，分化程度低的恶性程度高。淋巴瘤分类7/24淋巴瘤分类8/249/24淋巴瘤分类10/24亚型1.滤泡性淋巴瘤(Ⅰ-Ⅱ级、ⅢA级、ⅢB级、Ⅲ级合并部分区域弥漫大b转化)WHO分类依据中心母细胞（CB）的多少将滤泡性淋巴瘤（FL）分成3级：FLⅠ~Ⅱ=CB少（低级别）；FLⅢA=CB多（＞15个/高倍视野），仍存在中心细胞；FLⅢB=成片CB。2.不能分类的弥漫大B细胞淋巴瘤介于弥漫大B细胞和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤；介于弥漫大B细胞和霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞性淋巴瘤。3.ALK阳/阴性间变性大细胞淋巴瘤4.×××白血病/淋巴瘤同一肿瘤的不同临床表现：播散性/淋巴结性淋巴瘤分类11/24一、淋巴结活检1.什么情况下进行淋巴结活检？淋巴结活检对淋巴瘤的诊断有十分重要的意义，特别是在诊断尚未明确的情况下，如果有以下情况时应重视淋巴瘤的可能性，最好及早做淋巴结活检：（1）无明确原因的进行性淋巴结肿大，尤其是位为颈部、腋下及腹股沟等处，质地较软或中等硬，单个存在，一般与皮肤无粘连，到了后期淋巴结可长得很大或互相融合成大块，甚至侵犯皮肤造成破溃经久不愈的；（2）淋巴结肿大，按“淋巴结结核”或“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；（3）淋巴结肿大及发热反复发作，病情总的趋向为进展性；（4）不明原因的长期低热或周期性发热，特别是发现表浅淋巴结肿大伴有皮肤瘙痒、多汗、消瘦者。淋巴组织活检12/24一、切除活检淋巴结、脾或某些结外病灶的完整切除标本是诊断淋巴瘤最为理想的病理标本。1.标本的选择如果有多个解剖区域的淋巴结，一般选择颈部淋巴结；应尽量避免选取腹股沟淋巴结，因为常常由于慢性炎症或纤维组织增生而难以得到正确的诊断。2.注意事项所取淋巴结应附带周围组织（如脂肪组织）；淋巴结避免在术前扪诊过度用力，操作过程中避免挤压；所取淋巴结后尽快固定（多选10%中性缓冲福尔马林溶液：对细胞结构、抗原及DNA的保存均比较好）；用于石蜡切片的组织厚度不能超过3mm。3.石蜡包埋组织可满足免疫组织化学、FISH（荧光原位杂交）和基因重排分析等需要。在有条件的地区可以将新鲜组织分离活细胞做流式细胞术和细胞培养等，其余的新鲜组织可以用液氮速冻后置-70℃冰箱保存，以备做分子生物学检查。淋巴组织活检13/24淋巴结活检14/24二、脾切除部分淋巴瘤患者主要表现为脾肿大，部分非霍奇金淋巴瘤（NHL）来源于脾，患者的淋巴结可无明显肿大，在这种情况下，脾脏切除病理活检成为确诊淋巴瘤的重要手段。1.适应证不明原因发热合并脾肿大的患者，即使经过细致的检查仍病因不明的，脾脏切除成为最终确诊病因的手段。2.切除方法的改进腹腔镜技术因其切口小、术后并发症少、患者恢复快等特点使腹腔镜下脾切除术正逐渐取代开放性术用于脾脏切除。3.重要性脾切除不但有诊断作用，还有治疗作用，它可治愈所有脾功能亢进导致的血细胞减少症，也是脾边缘区淋巴瘤的首选治疗方案。腹腔镜具备以下三个特点:诊断、治疗和微创。95%以上的腹部及盆腔各脏器的手术几乎均可以在腹腔镜下完成。腹腔镜将外科医生的视线在不用打开腹腔的情况下延伸至腹腔内，腹腔镜下可以清晰放大腹腔内各个脏器，其表面发生的各种病变均可以清晰可见，并通过电脑保存所见的影像。特殊情况1.当浅表淋巴结无肿大而影像学发现深部（如腹膜后）淋巴结肿大，或者由于身体情况不佳难以耐受淋巴结切除活检手术时，需要进行深部淋巴结穿刺活检，目前的方法主要有腹腔镜下穿刺、超声及CT引导下经皮穿刺。2.当少数病例临床病例资料不足以确诊或肿瘤发生部位隐袭（如纵膈、腹腔淋巴结等）难以获取活检标本时，骨髓活检可提供重要的诊断依据。可取到足够的骨髓活检标本用于组织病理学、免疫组化、细胞遗传学及分子生物学检查。3.临床上有时会遇到患者仅仅有胸水、腹水或心包积液，或者脑脊液作为检材。可将细胞悬液石蜡包埋的细胞块，做相关的免疫组化，甚至基因重排等分析解决诊断问题。4.淋巴瘤白血病的诊断条件为血液中淋巴细胞数始终在5×109/升（5000/立方毫米）以上，以及骨髓有淋巴瘤细胞侵润。15/24淋巴组织活检1.什么是免疫组化？是免疫组织化学的简称，是一种利用抗原、抗体特异性结合反应来检测组织中有无特定抗原表达的组织化学染色方法。２.病理诊断中的作用ａ判断细胞系正常造血细胞的细胞膜、细胞质或细胞核内都有细胞系标志物表达（如Ｂ细胞表达CD20、CD79a、PAX5等，T细胞表达CD2、CD3、CD5、CD7等），一般情况下，肿瘤细胞都不同程度地保留了各自正常细胞系标记物的表达。b.判断分化阶段正常淋巴细胞各分化发育阶段细胞的形态细胞抗原表达谱有所不同，淋巴瘤可看作是淋巴细胞分化发育某阶段受阻而发生瘤变的现象。免疫组化16/24c.检测某些肿瘤独特的遗传学改变如，套细胞淋巴瘤多有t（11；14）（q13；q32）/IgH-CCND1而导致cyclinD1蛋白异常高度表达；ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤则因2p23易位和ALK融合基因形成而导致嵌合型ALK蛋白高表达。对于这两种肿瘤，就可以分别用cyclinD1和ALK1免疫染色来帮助确立诊断。d.区分良、恶性淋巴组织增生性病变反应性增生多系淋巴组织“多克隆性”增生，而淋巴瘤则是“单克隆性”增生，可以通过检测免疫球蛋白轻链（κ和λ）的限制性表达来明确病变的性质。免疫组化17/24常见标志物1.白细胞共同抗原（CD45RB，LCA）2.B细胞相关标志物CD20、CD79a、CD19、PAX5、CD38、CD138、CD23、免疫球蛋白轻链（κ、λ）、Oct-2、Bob.1、IgM、IgG4、IgM、IgA3.T/NK细胞相关标志物CD3、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD43、CDRO(UCHL1)、CD56、CD57(Leu7)、细胞毒性分子、βF1、TCRG4.淋巴细胞活化/分化相关标志物CD30（BerH2）、TDT、CD99、CD10、bcl-6、MUM1免疫组化18/245.肿瘤基因和增值相关标志物ALK1、bcl-2、bcl-10、cyclin-D1、KI-676.组织细胞、树突状细胞及髓系相关标志物CD68（KPI,PGM1）、CD163、溶菌酶、髓过氧化物酶（MPO）、CD15、CD123、CD117、CD21、CD35、S-100、CD1a、CD207、Fascin7.微生物标志物EB病毒LMP1、人类疱疹病毒8型（HHV8）8.其他标志物上皮膜抗原（EMA）、细胞角蛋白（cytokeratin）、波形蛋白（vimentin）、CXCL13免疫组化19/24CD20成熟B细胞肿瘤（包括B细胞非霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤）大多表达CD20，鉴于靶向治疗的需要，所有淋巴瘤病例均应做CD20染色并报告结果。CD79a表达于各发育阶段的B细胞，可作为较特异的标志物来确定肿瘤的B细胞起源。PAX5除浆细胞外，各发育阶段的B细胞都有表达，多用于CD20阴性B细胞肿瘤（如B淋巴母细胞性淋巴瘤）细胞系的确认。CD38,CD138正常或肿瘤性浆细胞/浆母细胞表达CD38和CD138，可用于浆细胞瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、浆母细胞性淋巴瘤及B淋巴母细胞型淋巴瘤等肿瘤的诊断。免疫组化20/23CD3表达于T细胞和NK细胞，被认为是石蜡切片上检测T细胞最可靠的标志物之一。TDT是前驱T、B淋巴细胞标志物，临床多用于淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病以及胸腺瘤（特别是和胸腺癌鉴别时）的诊断。CD10，bcl-6，MUM1均表达于生发中心B细胞，实践中常根据CD10，bcl-6和MUM1三联指标染色结果来判断弥漫性大B细胞淋巴瘤的基因表达谱亚型（即生发中心B细胞样和非生发中心B细胞样）；部分滤泡性淋巴瘤，特别是一些高级别的滤泡性淋巴瘤会出现CD10失表达现象，呈CD10-、bcl+、MUMI+表型。免疫组化21/23ALK1与ALK重排基因相关bcl-2是一种抑制凋亡作用的蛋白，正常和反应性增生的淋巴滤泡中生发中心B细胞bcl-2阴性，而滤泡性淋巴瘤（特别是低级别者）和部分弥漫性大B细胞淋巴瘤中，由于染色体易位/bcl-2基因重排或bcl-2基因扩增等遗传学改变而导致bcl-2蛋白异常高表达。bcl-2阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤病例通常预后较差。bcl-10有t（1；14）（p22；q32）的粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤），bcl-10被激活而高度表达。cyclinD1在绝大部分套细胞淋巴瘤和少数浆细胞骨髓瘤病例中，由于t（11,14）（q13；q32）而导致cyclinD1激活、高表达。免疫组化22/24KI-67常用于显示肿瘤增值活性，通常弥漫性大B细胞淋巴瘤（D