意识障碍分类及护理

意识障碍分类及护理朱盘盘什么是意识障碍？意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。发病原因•1．重症急性感染如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。•2．颅脑非感染性疾病如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。•3．内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。•4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起Adams．Stokes综合征等。发病原因•5．水、电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。•6．外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。•7．物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。病因简单概括•颅内疾病：感染性•非感染性：伤管占癫•颅外疾病：感染性•非感染性：管代署毒蚊虫叮咬可引起颅内感染发病机制•由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。•意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。•两部分出现问题均可引起意识障碍。意识障碍的分类•1．嗜睡(somnolence)是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。•2．意识模糊(conft-sion)是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。•3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。意识障碍的分类•4．昏迷(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。•(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孑L对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。•(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。•(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。特殊类型的意识障碍•（1）去皮质综合症：患者睁眼闭眼均无意识，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。•（2）无动性缄默症：患者能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。特殊类型的意识障碍•（3）闭锁综合征：患者虽然意识清楚，但却不能说话，不能活动的一种特殊表现。因患者不说不动，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。•（4）持久性植物状态：患者大片脑损伤后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思维活动。意识障碍伴随症状•1.伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。•2.伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。•3.伴瞳孔散大可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。•4.伴瞳孔缩小可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。•5.伴心动过缓可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。意识障碍伴随症状•6.伴高血压可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。•7.伴低血压可见于各种原因的休克。•8.伴皮肤粘膜改变出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。•9.伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。意识障碍的判断•呼唤是否有反应•是否能睁眼•是否有持久的追随和注视•翻动眼睑是否有抵抗•疼痛刺激是否有躲避反应•反射是否存在•临床中根据个人的经验的不同对于意识障碍的有一定的偏差，但迅速的判断意识障碍，对于疾病诊治预后及护理有着很重要的作用。意识障碍的护理•护理评估（对于意识障碍首先应进行准确的评估）•1.有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素。•2.意识障碍程度可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。也可按Glasgow昏迷评分（GCS）对意识障碍的程度进行评估。•3.意识障碍进程通过动态观察或动态的GCS评分和记录了解意识障碍演变的连续性。将3项记录值分别绘制成横向3条曲线，如总分值减少，曲线下降，提示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升，提示意识状态障碍程度减轻，病情趋于好。意识障碍的护理•4．意识障碍的身体反应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化，评估营养状态，有无排便、排尿失禁，有无口腔炎、角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压疮形成，有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。意识障碍的护理•症状护理(对于不同症状的患者予以护理）•1．当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时，严密观察以防其加深而进人昏迷。•2．昏迷者要绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，并酌情加床挡或保护性约束，一般取平卧位，应将头偏向一侧，取下义齿。舌后坠者应用舌钳。•3．呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严重时可做气管切开术或使用人工呼吸机，并给予相应的护理。意识障碍的护理•4．癫痈发作者要防止跌伤、咬破唇舌。•5．发热者给予物理降温。意识障碍的护理•一般护理（可与患者家属一同进行并做指导）•1．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。•2．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24小时出人量。•3．保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。•4．保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。意识障碍的护理•5．预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保暖。可用诺顿评分对病人发生压疮的危险因素进行量化评估。•6．预防泌尿系感染，冲洗会阴每日一次，留置导尿者每日冲洗膀胧、消毒尿道口两次。保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。•7．给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给意识障碍的护理•8．病人体温不升时，可使用热水袋。注意避免直接接触病人的皮肤。水温不宜超过50℃，使用时热水袋加套避免烫伤病人。•9．长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者，应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。•健康指导（对于在院及出院病人的健康指导，对于疾病的预后起了很关键的作用）意识障碍的护理•因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护理、及时掌握病情动态。提供临床资料，以利于医生治疗方案的不断补充，以提高抢救的成功率。昏迷评分(GCS)•GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，分值越低说明意识障碍越重，意识障碍处于13～15分者定为轻度，9～12分为中度，3～8分为重度，总分小于8分常表现为昏迷。•通过对意识障碍患者的昏迷评分，对护理工作的开展有很好的帮助。昏迷评分表(GCS)（1）项目动作程度得分睁眼反应（Eyeopening）E自发的4呼唤后3刺痛后2无反应1语言反应(Verbalresponse)V回答正确5回答错乱4词语不清3只能发音2无反应1昏迷评分表(GCS)（2）项目动作程度得分运动反应(Motorresponse)M按指令动作6刺痛时定位5刺痛时躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2无反应1意识障碍的常见并发症•压疮意识障碍的常见并发症•舌咬伤•关节强直意识障碍的常见并发症•暴露性角膜•舌后坠意识障碍的常见并发症•肌肉萎缩•坠床Thankyou!