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1中国石油重庆分公司员工商业保险保险方案介绍2主要内容意外伤害保险疾病住院、特病门诊补充医疗保险门诊医疗保险索赔资料及理赔流程注意事项服务人员3意外伤害保险保险对象：在职员工：（含合同制员工、市场化员工）保险项目及金额：保险项目保险金额意外身故8万元意外残疾意外Ⅲ度烧伤意外医疗门诊及住院0.8万元4意外伤害保险保险对象：退休、内退人员保险项目及金额：保险项目保险金额意外身故4万元意外残疾意外医疗门诊及住院0.6万元5意外伤害保险举例：某人意外伤害医疗费用7541.93元。自付额819.35元，超标额193.20元，医保认可费用6529.38元，医保统筹支付5281.96元，意外医疗赔付如下：（1）、7541.93－819.35－193.2＝6529.38（2）、6529.38－5281.96＝1247.42（3）、（1247.42－100）×90％＝1032.68元6疾病住院、特病门诊补充医疗保险保险对象：在职员工（含合同制员工、市场员工）、内退人员、离退休人员保险范围及金额：被保险人因疾病住院、特殊疾病门诊在医保报销后，应由被保险人个人支付的医疗费用，在一个保险年度内,本公司按照约定在保险金额20000元内给付保险金。7疾病住院、特病门诊补充医疗保险赔付方式：1、疾病住院补充医疗：被保险人因疾病在当地社会医疗保险机构指定的医院住院发生的住院费用，本公司对医保统筹支付部分按50%比例以下列方式赔付住院医疗保险金：（1）住院医疗费用在5000元以内（含5000元）的，给付的补充医疗保险金与医保统筹支付的费用之和，最高不超过被保险人实际发生住院医疗费用的90%；（2）住院医疗费用在5000元以上-10000元以内（含10000元）的，给付的补充医疗保险金与医保统筹支付的费用之和，最高不超过被保险人实际发生住院医疗费用的92%；（3）住院医疗费用在10000元以上的，给付的补充医疗保险金与医保统筹支付的费用之和，最高不超过被保险人实际发生住院医疗费用的95%。8疾病住院、特病门诊补充医疗保险举例：某人疾病住院发生医疗费用4657.67元，医保统筹支付2479.58元，补偿医疗赔付如下：（1）、2479.58×50％＝1239.79元（2）、（1239.79＋2479.58）4657.67×90％（3）、实际补偿1239.79元9疾病住院、特病门诊补充医疗保险举例：某人疾病住院发生医疗费用1500元，医保统筹支付1098.20元，补偿医疗赔付如下：（1）、1098.20×50％＝549.10元，（2）、（549.10＋1098.20）1500×90％，（3）、实际补偿1500×90％－1098.20＝251.80元10疾病住院、特病门诊补充医疗保险举例：某人疾病住院发生医疗费用6521.30元，医保统筹支付4789.04元，补偿医疗赔付如下：（1）、4789.04×50％＝2394.52元（2）、（2394.52＋4789.04）6521.30×92％（3）、实际补偿6521.30×90％－4789.04＝1210.56元11疾病住院、特病门诊补充医疗保险举例：某人疾病住院发生费用14951.76元，医保统筹支付10989.06元，补偿医疗赔付如下：（1）、10989.06×50％＝5494.53元（2）、（5494.53＋10989.06）14951.76×95％（3）、实际补偿14951.76×95％－10989.06＝3215.11元12疾病住院、特病门诊补充医疗保险赔付方式：1、特殊疾病门诊补充医疗：被保险人因特殊疾病在当地社会医疗保险机构指定的医院就诊支出特殊疾病门诊医疗费用，本公司在每次扣除医保统筹支付金额并绝对免赔200元后，按80%比例在保险金额内赔付医疗保险金；对于按特殊疾病种类分不同档次并对该档特殊疾病确定了最高支付限额的基本医疗统筹地区，本公司先扣除医保统筹支付金额，再对发生的特殊疾病门诊医疗费用每次扣除绝对免赔200元后按50％在保险金额范围内给付医疗保险金。特殊疾病门诊每次即是指同一天因特殊疾病诊治所支出的医疗费用之和计为一次。13疾病住院、特病门诊补充医疗保险举例：某人特病门诊医疗费用如下：（1）7月9日发生特病门诊费用389元，医保统筹支付280.08元，补偿医疗赔付：389-280.08200，实际赔付0元，（2）8月8日发生特病门诊费用964元。超标额45元，医保统筹支付661.68元，补偿医疗赔付：（964－45－661.68－200）×80％＝45.86（3）9月8日发生特病门诊费用923元，无自费额、超标额，医保统筹支付664.56元，补偿医疗赔付（923－664.56－200）×80％＝46.75元（4）总计赔付：（1）＋（2）＋（3）＝0＋45.86＋46.75＝92.61元14门诊医疗保险保险对象：在职员工（含合同制员工、市场员工）、内退人员保险范围及金额：被保险人发生的医疗费用（如门（急）诊费用、体检费、药店购药），凭就诊医院医疗费用收据或购药发票，在员工个人账户余额内进行报销。参保人员类别个人账户金额35岁以下1400元35（含）至45岁2000元45（含）岁以上2600元15索赔资料详见附件：1、理赔申请必备资料一览表16理赔流程被保险人将理赔资料整理后交至各单位补充医疗保险的经办人，经办人对员工提交的理赔资料进行初审通过后，在《批次理赔个人索赔清单》加盖公章，并填制《理赔汇交清单》附件4。重庆主城区的部分支机构，本公司服务人员在每月约定时间上门收取理赔资料。重庆主城区以外的分支机构，每月1日由单位经办人员将汇总整理后的理赔资料通过邮寄方式交至本公司。17理赔流程赔款转账支付：本公司收到理赔资料审核无误后，根据贵公司提供的员工银行卡账号，直接将医疗保险金划转至员工指定的银行账户。18注意事项申请书的填写1、因意外身故、残疾、住院、门诊申请理赔的，请填写附件3-《意外险理赔申请书》。2、因疾病住院医疗、特殊疾病门诊医疗、门诊医疗申请理赔的，请填写附件2-《批次理赔个人索赔清单》。3、申请理赔时，被保险人请将申请书、发票等理赔资料用订书机装订好，以免资料遗失，不要使用胶水粘贴发票。19注意事项理赔退单常见问题一、申请书及资料不全1、未填写理赔申请书；2、申请书未加盖单位部门公章；3、未提供医保结算表、出院证、费用汇总清单二、发票1、非正规发票（无税务监制章或财政部监制章）；2、发票手工涂改,或更正内容后未盖章；3、发票记账联（应提供收据联或报销联）；4、发票未盖章;5、发票大小写金额不一致；6、预缴费发票；7、发票上姓名与被保险人姓名不一致。20注意事项三、当年基本医疗统筹支付累计超过最高支付限额的，已经进入大额理赔的，统筹支付为零的，不在保险范围内。四、身份证复印件（请提供新版正反面,旧版已不能使用）五、特病门诊医疗报销，每次门诊被保险人自付金额不足200元。21日常服务人员姓名服务职责联系方式王青项目负责人13996220368曾鑫方案咨询\资料收取15215052192服务中心赔案信息个人账户余额查询86522968\63601110邮寄地址重庆市渝中区中山三路175号(中国人寿保险公司)22