死亡病例讨论(李付)_yanai.

仁爱和谐求实创新颅脑外伤死亡病例讨论湖州市中心医院神经外科颜艾邱晟仁爱和谐求实创新仁爱和谐求实创新仁爱和谐求实创新入院病情患者，男性，36岁，农民因“头部外伤3小时余，伴呕吐、头部创口流血”于2013-9-40：30到达我院急诊室患者烦躁明显，口鼻及右耳道出血明显，前额及口唇裂伤出血。氧饱和度93%，心率140次/分，血压110/80mmhg。予以安定10mg静推后行头胸CT检查仁爱和谐求实创新2013-9-40：45第一次头CT扫描仁爱和谐求实创新入院病情头颅CT(527708)结果:颅内散在积气，双侧额部颅板下可疑血肿；左侧颧弓、左眶外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。仁爱和谐求实创新入院病情•急诊局麻下神经外科及口腔科清创缝合后送病房。•入科查体：神志浅昏迷，GCS8分，右侧瞳孔直径2mm，光反存在，左侧瞳孔不规则，光反应无，血压77/49mmHg，心率142次/分，呼吸21次/分，氧饱和度97%，左额头皮挫裂伤以及口唇裂伤已清创缝合，双鼻腔及右耳道出血。双肺广泛湿罗音，腹部无殊，四肢活动存在，肌力V级，肌张力不高，双侧病理征未引出。仁爱和谐求实创新吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0℃肺泡动脉氧分压差34.8mmHg5.0-15.0实际碱剩余-14.2mmol/L↓3.0-3.0标准剩余碱-13.6mmol/L↓3.0-3.0实际碳酸氢盐13.2mmol/L↓21.0-25.0血氧含量14.5mmol/L↓15.0-22.0血氧饱和度91.0%↓93.0-99.0二氧化碳分压37.3mmHg35.0-45.0血液PH值7.174↓7.350-7.450氧分压72.7mmHg↓80.0-110.0标准碳酸氢盐13.5mmol/L↓22.0-27.0乳酸12.6mmol/L↑0.5-1.6校正血液PH值7.174↓7.350-7.450校正氧分压72.7mmHg↓80.0-110.0校正二氧化碳分压37.3mmHg9.4日2am仁爱和谐求实创新血红蛋白123.0g/L↓130.0-175.0淋巴细胞3.910^9/L↑1.1-3.2淋巴细胞百分率18.9%↓20.0-50.0平均红细胞血红蛋白含量33.5pg27.0-34.0平均红细胞血红蛋白浓度360.0g/L↑316.0-354.0平均红细胞体积93.2fL82.0-100.0中性粒细胞16.010^9/L↑1.8-6.3中性粒细胞百分率77.1%↑40.0-75.0血小板190.010^9/L125.0-300.0红细胞3.6710^12/L↓4.30-5.80白细胞计数(WBC)20.710^9/L↑3.5-9.5红细胞压积34.2%仁爱和谐求实创新病例介绍•汇报医师后，予5%的碳酸氢钠液纠酸处理。•另患者有烦躁，予以咪唑安定针20mg2ml/h泵注，血氧饱和度在95%以上；•入院时血压低，予以两路液体静滴，予胶体液（万汶）500ml静滴，未予升压药治疗，血压维持在90～105/60～70mmHg。仁爱和谐求实创新治疗经过•2013-9-48：00患者神志浅昏迷，躁动明显，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活动存在。血压110/75mmhg左右，氧饱和度95%，心率140-150次/分。•再次复查头CT。仁爱和谐求实创新治疗经过仁爱和谐求实创新治疗经过肺不张和胸腔少量积液仁爱和谐求实创新治疗经过•头胸CT结果：1.患者合作欠佳，颅内散在积气，目前颅内未见明显血肿，建议复查。2.左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。3.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。4.两肺创伤性湿肺考虑，右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。右侧部分肋骨骨折可能。仁爱和谐求实创新吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0℃肺泡动脉氧分压差53.3mmHg5.0-15.0实际碱剩余-16.3mmol/L↓3.0-3.0标准剩余碱-16.1mmol/L↓3.0-3.0实际碳酸氢盐10.7mmol/L↓21.0-25.0血氧含量11.7mmol/L↓15.0-22.0血氧饱和度86.3%↓93.0-99.0二氧化碳分压30.3mmHg↓35.0-45.0血液PH值7.174↓7.350-7.450氧分压62.4mmHg↓80.0-110.0标准碳酸氢盐11.9mmol/L↓22.0-27.0乳酸17.0mmol/L↑0.5-1.6校正血液PH值7.174↓7.350-7.450校正氧分压62.4mmHg↓80.0-110.0校正二氧化碳分压30.3mmHg9-48am血气分析仁爱和谐求实创新治疗经过•CT回房后，患者氧饱和度下降，90%，血压偏低，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。•碳酸氢钠250ml静滴•维库溴铵针静脉维持•咪唑安定静脉维持•多巴胺阿拉明静脉维持•甲强龙针40mg静滴仁爱和谐求实创新红细胞压积0.320↓0.400-0.500血红蛋白103.0g/L↓130.0-175.0中性粒细胞14.810^9/L↑1.8-6.3中性粒细胞百分率81.6%↑40.0-75.0血小板156.010^9/L125.0-350.0红细胞3.3410^12/L↓4.30-5.80红细胞分布宽度13.0%超敏C反应蛋白0.5mg/L0.0-10.0白细胞计数(WBC)18.110^9/L9-48am血常规仁爱和谐求实创新谷丙转氨酶88.6U/L↑9.0-50.0谷草转氨酶162.1U/L↑15.0-40.0尿素氮4.58mmol/L3.20-7.14肌酸激酶1300.3U/L↑171.0肌酸激酶同功酶66.6U/L↑0.0-25.0肌酐144.3μmol/L↑44.0-132.6葡萄糖12.43mmol/L↑3.90-6.10乳酸脱氢酶585.8U/L↑248.0尿酸426.7μmol/L↑149.0-417.0阴离子间隙30.3mmol/L↑8.0-16.0钙1.84mmol/L↓2.17-2.75氯105.6mmol/L99.0-110.0钾3.34mmol/L↓3.50-5.30镁0.86mmol/L0.70-1.10钠150.5mmol/L↑137.0-147.0总二氧化碳14.6mmol/L↓20.0-30.0白蛋白33.1g/L↓40.0-55.09-48am肝肾功能仁爱和谐求实创新D二聚体3318.0ng/mL↑500.0纤维蛋白原0.51g/L↓2.00-4.80国际标准化比率1.44↑0.85-1.37凝血酶原时间17.6秒↑10.1-13.8凝血酶原时间比率1.45↑0.85-1.22凝血酶原正常对照12.1秒凝血酶时间31.2秒↑14.0-21.0凝血酶时间正常对照16.0秒9-48am凝血功能仁爱和谐求实创新治疗经过•持续高热，体温最高40.2度•予以冬眠合剂镇静及降温仁爱和谐求实创新实际碱剩余-8.0mmol/L↓3.0-3.0标准剩余碱-8.2mmol/L↓3.0-3.0实际碳酸氢盐16.4mmol/L↓21.0-25.0血氧含量13.4mmol/L↓15.0-22.0血氧饱和度96.5%93.0-99.0二氧化碳分压31.0mmHg↓35.0-45.0血液PH值7.343↓7.350-7.450氧分压78.0mmHg↓80.0-110.0标准碳酸氢盐18.0mmol/L↓22.0-27.0乳酸13.4mmol/L↑0.5-1.6校正血液PH值7.343↓7.350-7.450校正氧分压78.0mmHg↓80.0-110.0校正二氧化碳分压31.0mmHg9-43pm血气分析仁爱和谐求实创新实际碱剩余-4.4mmol/L↓3.0-3.0标准剩余碱-4.2mmol/L↓3.0-3.0实际碳酸氢盐21.0mmol/L21.0-25.0血氧含量14.4mmol/L↓15.0-22.0血氧饱和度99.2%↑93.0-99.0二氧化碳分压43.0mmHg35.0-45.0血液PH值7.311↓7.350-7.450氧分压105.0mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐20.8mmol/L↓22.0-27.0乳酸8.2mmol/L↑0.5-1.6校正血液PH值7.311↓7.350-7.450校正氧分压105.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压43.0mmHg9-49pm血气分析仁爱和谐求实创新•患者浮肿明显，尿量少，高热•血压低水平100/70mmhg左右，升压药维持•心率120次/分左右仁爱和谐求实创新吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0℃肺泡动脉氧分压差42.3mmHg5.0-15.0实际碱剩余-8.8mmol/L↓3.0-3.0标准剩余碱-9.6mmol/L↓3.0-3.0实际碳酸氢盐14.8mmol/L↓21.0-25.0血氧含量20.2mmol/L15.0-22.0血氧饱和度95.9%93.0-99.0二氧化碳分压26.8mmHg↓35.0-45.0血液PH值7.3597.350-7.450氧分压77.3mmHg↓80.0-110.0标准碳酸氢盐17.5mmol/L↓22.0-27.0乳酸12.5mmol/L↑0.5-1.6校正血液PH值7.3597.350-7.450校正氧分压77.3mmHg↓80.0-110.0校正二氧化碳分压26.8mmHg9-510am血气分析仁爱和谐求实创新尿素氮15.46mmol/L↑3.20-7.14肌酐191.2μmol/L↑44.0-132.6葡萄糖6.29mmol/L↑3.90-6.10尿酸719.9μmol/L↑149.0-417.0阴离子间隙22.4mmol/L↑8.0-16.0钙1.73mmol/L↓2.17-2.75氯115.3mmol/L↑99.0-110.0钾5.57mmol/L↑3.50-5.30钠150.5mmol/L↑137.0-147.0总二氧化碳12.8mmol/L9-512am肾功能仁爱和谐求实创新仁爱和谐求实创新9.5日5Pm仁爱和谐求实创新谷丙转氨酶6832.0U/L↑9.0-50.0谷草转氨酶10673.0U/L↑15.0-40.0尿素氮29.79mmol/L↑3.20-7.14肌酐380.3μmol/L↑44.0-132.6葡萄糖8.23mmol/L↑3.90-6.10总胆汁酸80.9μmol/L↑0.0-10.0总胆红素47.3μmol/L↑1.7-22.0总蛋白39.3g/L↓65.0-85.0尿酸630.2μmol/L↑149.0-417.0钙1.67mmol/L↓2.17-2.75氯113.4mmol/L↑99.0-110.0钾5.11mmol/L3.50-5.30镁0.74mmol/L0.70-1.10钠149.5mmol/L↑137.0-147.0白蛋白20.7g/L9-68am肝肾功能仁爱和谐求实创新0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.09月4日2:00AM9月4日8:00AM9月4日3:00PM9月4日9:00PM9月5日10:00AM9月5日5:00PM乳酸乳酸仁爱和谐求实创新肌酐值01002003004009.4日9.5日9.6日肌酐值仁爱和谐求实创新谷丙转氨酶02000400060008000谷丙转氨酶谷丙转氨酶88.6187168329.4日9.5日9.6日仁爱和谐求实创新死亡情况•患者在2013-9-6夜间18：45出现室颤心率，32次/分，血压42/20mmhg，双侧瞳孔散大固定，光反消失，即刻胸外心脏按压，按嘱予肾上腺素1mg静注，19：00再次肾上腺素1mg静注，患者自主心跳一直未恢复，19：16分患者心跳呈一直线，自主呼吸无，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，宣布死亡。仁爱和谐求实创新经验总结此患者为一中年男性患者，颅脑外伤并不严重，且没有任何基础性疾病，在短短的3天内竟然死亡，我们反思？！仁爱和谐求实创新讨论内容1、气管插管时机2、高乳酸血症3、多脏器功能衰竭进行性加重原因4、感染性休克？失血性休克？仁爱和谐求