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慢性肾病患者的饮食指导和自我管理肾内科于洋肾脏的功能•清除废物•维持体液平衡•维持血压稳定•分泌促红细胞生成素•调节钙磷代谢，维持骨骼健康饮食管理在慢性肾病中重要性摄入清除代谢医疗营养护理维持最佳健康状态患者自我管理饮食管理是长期的过程慢性肾病患者必须控制盐的摄入量高血压和肾病患者应控制盐的摄入。国际上推荐每天饮食钠摄入2000毫克，即6克盐慢性肾病者每天用盐正常量不加盐饮食中有3克盐慢性肾病者每天用盐2~3g,包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐5ml酱油=1g盐高度水肿者应无盐饮食甚至低钠饮食控制盐的方法•不进或少进高盐的食物如味精、蚝油、咸菜、各种酱、盐腌制食品、熟食等。•用醋、糖、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲•分餐：先盛出少盐的饮食，再加盐家人吃•有人用酱油代替盐低钠盐约含钾25%—高钾患者禁用营养不良的危害蛋白质是人体组织及生理活性物质构成物质（如肌肉、白蛋白、血红蛋白、酶），当碳水化合物及脂肪摄入不足时蛋白质可以被消耗供能营养不良：易感染、增加心血管疾病的发生率和死亡率蛋白质代谢蛋白质氨基酸NH3+α酮酸葡萄糖尿素酮体+脂肪酸谷氨酰胺非必需氨基酸必需的非蛋白质含氮化合物CO2+H2O+ATP（嘌呤、嘧啶、肌酸、胆碱、肾上腺素、多巴胺等）肾功能正常时80%以上通过尿液排除肾脏疾病营养治疗问题蛋白质的量和质•肾功正常者高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%•高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高，肾毛细血管硬化；（前列腺素、肾素—血管紧张素系统）•低蛋白饮食可保护肾小球滤过屏障。慢性肾脏病的分期——————————————————————分期说明GFR肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)——————————————————————1肾脏损害伴GFR正常或升高902肾脏损害伴GFR轻度下降60-893中度GFR下降30-594严重GFR下降15-295肾衰竭15（或透析）——————————————————————————K/DOQI慢性肾脏病的临床实践指南不同时期肾病饮食管理营养参数正常肾功能慢性肾病1~4期热量kcal/kg/d30~373560yrs,30~35≥60yrs蛋白gm/kg/d0.80.6~0.7550%优质蛋白脂肪酸%kcal30%~35%SFA10%,胆固醇200~300mg/d钠mg/d不限2000钾mg/d不限依化验钙mg/d不限1200磷mg/d不限依化验水ml/d不限尿量正常不限不同时期肾病饮食管理CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期蛋白质0.75g/kg/d0.75g/kg/d0.75g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d热量高热量高热量高热量30~35kcal/kg/d(60Y)35kcal/kg/d(≥60Y）钠低钠饮食低钠饮食低钠饮食低钠饮食低钠饮食磷控制在正常范围控制在正常范围控制在正常范围钾依化验依化验依化验依化验控制在正常范围尿量正常不限水尿量少=前一天尿+500ml饮食蛋白质和热量的计算总蛋白g=每公斤体重蛋白质摄入×标准体重（公斤）总热量kcal=每公斤体重热量摄入×标准体重（公斤）标准体重kg=身高cm-105•体型、体力活动考虑热量需要•你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，然后依你的喜好换用不同的食物饮食教育•慢性肾脏1-3期的患者蛋白质摄入量为0.75克/公斤/天。•体重是指标准体重（公斤）=身高cm-105•例如:一位体重50公斤的病人每天要吃38克蛋白质；其中优质蛋白（鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类）占50%。•慢性肾病4、5期（未透析）的患者蛋白质摄入量为0.6克/公斤/天•例如:一位体重50公斤的病人每天要吃30克蛋白质。•50公斤体重，蛋白38克，热量1500千卡•早餐：煮鸡蛋1个，玉米面粥300毫升（1碗），红薯100克•午餐：米饭100克（生重），红烧草鱼50克，素绿豆芽100克；酱油5毫升，盐1克，豆油15毫升•晚餐：热汤面：面条100克（小麦粉30克+小麦淀粉70克）；西红柿30克，鸡蛋10克，素烧茄子150克，豆油15毫升，盐1克，水果西瓜100克每天的主食量基本固定换算：鱼50克换50克牛肉，面包1片换1块蛋糕，同等量的馒头换米饭等例如：ckd3期患者食物蛋白质的简单算法•1两主食——4克蛋白质•1斤青菜——5克蛋白质•1个鸡蛋——8克蛋白质•1袋（250ml）奶——8克蛋白质•0.5两豆——9克蛋白质•1两肉类（生重）——9克蛋白质•25g干果——7克蛋白质•1个中等大小水果——1克蛋白质•淀粉类蛋白质含量很少可以不记•同类食物互换优质蛋白质？包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白青豆、黄豆、黑豆称为大豆类（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）大豆蛋白和肾功能•大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白•降低血肌酐，减少氨积聚•减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率•减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；•调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。•饮食计划易达到顺应性好（含脂肪少）。大豆类：每100g含蛋白质34.5~36g、磷395~500mg、钾718~1503mg高钾及4、5期患者应控制肾脏疾病营养治疗问题•其它杂豆类：蚕豆、豌豆、红豆以及花生、瓜子等坚果含很高的植物蛋白质和钾、磷等，需要严格控制蛋白质、钾、磷的患者尽量不吃蛋白质的量和质•不同食物对肾功能的影响不同•畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆•在控制蛋白质总摄入量的前提下，优质蛋白质的选择顺序应是•大豆蛋白鱼虾类鸡蛋牛奶畜肉肾脏疾病营养治疗问题低蛋白、低磷麦淀粉饮食•谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富•麦淀粉几乎不含蛋白质，几乎不含磷•控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量•适当增加膳食纤维摄入量蛋白粉能随便吃吗？•提供某些氨基酸，有的还添加了人工合成的矿物质和维生素。•天然的富含蛋白质的食物中，含有各种氨基酸、矿物质和维生素，生物活性因子（加工绝大多数都会被破坏掉）•蛋白粉一种补充食品，供蛋白质不足或蛋白质-能量不足的病人食用，必须在营养师指导食用，不宜长期食用。缺多少补多少。热量•健康成年人热量的摄入与消耗要平衡•摄入少于消耗—机体动用自身的能量储备，甚至消耗自身组织以满足生命活动。长期摄入不足多同时伴有蛋白质营养不良，导致生长发育迟缓、消瘦、浮肿、活力消失、死亡。•摄入多于消耗—能量的储存形式是脂肪，肥胖是糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病、乳腺癌、结肠癌和直肠癌易发因素。基础知识能量碳水化合物、脂肪、蛋白质在体内氧化所产生的能量值:1g碳水化合物4kcal1g蛋白质4kcal1g脂肪9kcal1g纯酒精7kcal能量•能量供给要充足，才能保证低蛋白饮食下蛋白质充分利用，不发生营养不良•可按30——35kcal/kg.d供给。肾脏疾病营养治疗问题补热量•藕粉或杏仁霜372Kcal/100克，蛋白质0.2%脂肪0%、碳水化合物92.9%•粉条：337Kcal/100克，蛋白质0.5%，碳水化合物83.6%•橄榄油：脂肪99.9%糖尿病—代替糖，•蛋白、热卡足够吃不饱：加粗粮、魔芋豆腐、青菜需用开水过一下。限制脂肪摄入•脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感•看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮•看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡•过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高•要求：低于总热能30%，PUFA10%,SFA7-10%,MUFA提供剩余热能单不饱和脂肪酸的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重营养学基础美国防治心血管病膳食指南保证健康的膳食模式：吃各种水果、蔬菜（绿、黄）和（全）谷物吃无脂或低脂的乳制品、鱼、禽、豆、瘦肉维持健康的体重：能量摄入与消耗平衡保持正常的血胆固醇和脂蛋白谱：限制高脂肪、高饱和脂肪、高胆固醇食物；用蔬菜、鱼类、豆类、坚果替代部分谷物和不饱和脂肪酸保持正常血压：限盐、限酒3期以后肾病病人普遍存在钙磷代谢异常长期高血磷可以造成心肌、心脏瓣膜和血管的钙化，且钙化进展迅速、骨病等蛋白质的摄入与来源通常与磷有关降磷用的钙剂餐中嚼服透析与钙、磷100g食品含钙、磷(mg)食品名称钙磷食品名称钙磷芝麻酱1170626山核桃(熟)[小核桃]133222杏仁(原味全部)248474口蘑(白蘑)1691655豆腐干(均值)308273肯德鸡[炸鸡]109530黑豆[黑大豆]224500奶酪[干酪]799326蚕豆(炸)207330全脂速溶奶粉659571青豆[青大豆]200395酸奶(均值)11885黄豆[大豆]191465牛乳(均值)10473芸豆(红)176218野苋菜[假苋菜]61093豆腐(均值)164119荠菜[蓟菜，菱角菜]29481扁豆137218萝卜缨(小萝卜)23832绿豆面134304虾米[海米，虾仁]555666荞麦(带皮)154296芥菜[雪里红，雪菜]23047榛子(炒)815423冰淇淋粉539320血钾异常的危害•高血钾:5.5mmol/L，四肢麻木、感觉异常、肌无力、心跳骤停•低血钾:3.5mmol/L，轻度胃肠道症状、四肢无力、松弛性瘫痪、严重心律失常钾•因肾小球滤过率下降，少尿和尿毒症时可造成钾潴留；•每天尿量1000ml，血钾可为维持平衡；•高钾血症应避免含钾高的食物•低血钾常由于摄入量少、过分使用利尿剂、或腹泻等所致富含钾的食品•磷低钾高饮食:菠菜、油菜、香蕉、桔子、适量果汁、土豆、西红柿、扁豆、萝卜。•高磷高钾饮食:大豆类（青豆、黄豆、黑豆）、瘦肉。杂豆类、蘑菇类、花生、瓜子。肾病患者为何要记录饮食？•准确记录出入量•判断是否理解了饮食处方，提高病人自理能力。•当出现异常的血化验结果时，判断饮食、肾功能、药物等哪些原因所致？并予以纠正。•制定治疗方案的一种依据。•医护人员了解病人的进食情况、保护肾功能、预防营养不良。•帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划。•对其他病人提供经验必备物品•备1个小型食品称：称量食物•自备一套专用的碗、碟、勺，要有容量标志。•食物包装上标明重量或容量•购买食品时留意重量或容量如何记录饮食？•患者记录门诊前连续3~7天饮食，其中包括至少1天周末或节日，1天平常日，另1天不限。分餐次记录：早、中、晚餐及加餐。•记录内容为食物名称、摄入量、烹饪方法及耗油、调味品、水。•尽量做到食物称量。液体食物量用ml；固体食物量用g；半固体食物用ml或g；混合性食物如饺子、包子、馄饨、锅贴、馅饼等应按面的重量及馅如肉、菜及其它配料名称、重量分别记录•可以用摄入的食物占总体食物的比例估算。•记录饮食要标明生重或熟重，尽量按生重算，例如50g酱牛肉为熟重；50g猪肉炒100g蒜苗，猪肉和蒜苗为生重。容易漏记的食物•小菜•加餐•水果•零食•饮料饮食记录样本•患者女68岁，57.5kg•2006年1月2日•早餐：牛奶243ml，花卷50g•午餐：素水饺12个：面100g，萝卜110g，葱50g•晚餐：米饭50g，肉炒芹菜：肉30g，芹菜80g，素炒白菜110g•全天：大豆油20g（2羹勺）、盐2g、水250ml，鸭梨126g成功的营养治疗•坚持合理的饮食。•尽其所能享受生活的乐趣•与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持•医生、营养师、护士、患者、家属携手共进痛风症•痛风是指遗传性获得性病因导致嘌呤代谢障碍，血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病。可因酗酒、过食、疲劳、感染、局部受损等诱发。痛风病人的饮食原则•减少外源性尿酸生成：限制嘌呤食物摄入•减少内源性尿酸生成：控制总热量（25~30kcal/kg/d，减量时逐渐）、高碳水化合物（65~70%）禁果糖、低脂肪（20~25%）、低嘌呤、中等蛋白质、清淡饮食。•促进体内尿酸的排泄：保持理