每人只错了一点点

《每人只错了一点点》读后感(2010-01-2513:15:16)转载▼标签：杂谈原文：《每人只错了一点点》巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。以下的就是石头上所刻的文字：当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。医生莫里斯：我没有巡诊。电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。宜未雨而绸缪，勿临渴而掘井——————《每人只错了一点点》读后有感一条最为先进的海船，在一个海况极好的地方沉没了，人们百思不得其解，当真相大白后，每个人都陷入了沉思。原来，船上的人员，每人都只犯了一点点错误。巴西海顺远洋运输公司的门前，立着一块刻满葡萄牙语的石碑，上面记载着该公司40年前发生的一起轮船海难事故，事故中遇难的每个人留下了的一句话，一句记录着自己犯下的微小错误的话，却是一句犯下导致船毁人亡的错误的话，一句人生最后的话。透过这些记录我们仿佛看到：一名水手买了一台安全性能很差的台灯回到船上，没有被制止；漫不经心的服务员随手打开了这盏台灯，离开了房间；恰巧房间内的报警器又刚刚被拆下；应该巡查和值班的人员全都玩忽职守；感觉到异样的人们并没有在意；消防与逃生设施也恰巧都坏了。正是这许多的恰巧，最后船上的人们无奈的与船只一起被吞并到熊熊大火之中。当救援船队赶来时，一切都已晚了…………，……。正所谓千里之堤，溃于蚁穴。一个微不足道的小小失误，导致了一场无可挽救的巨大灾难。看似不可理解，其实不然，一个人所犯的过失可能影响不了全局，而所有人犯的过错发生连锁反应时，悲剧就发生了……究其原因，这是因为维护体系管理的运行出现了问题，而且是严重的问题。一个体系的管理，如果存在着这样那样的缺陷，或者说在执行起来产生这样那样的漏洞，只是当成一种形式而不去认真履行它，那么不发生事故是偶然的，发生事故是必然的。联系到我们的工作，在安全上、工艺上、设备上的具体体现就是，首先要保证制度的健全，其次是严格的管理。二者相辅相成，缺一不可。有健全的制度而无严格的管理，那制度就成了麦田地里的稻草人；有严格的管理而无健全的制度，那管理就成了无本之木，无源之水，没有了坚强的根基，只能永远跟在事故后面跑。无规矩不以成方圆。对规章制度的藐视最后一定会被惩罚，甚至付出生命与鲜血的代价。心存侥幸而违章，一次未必会发生事故，而经常性的违章必定会发生事故，有人说，我经常违章，也没出过事，这你又怎么来解释。我先举一个例子，有一个飞机维护技师总结出导致飞机失事的必然条件（这就是后来有名的光环理论），造成飞机失事的原因有5点，缺其一点条件飞机并不会出事故，当5点条件同时发生时，飞机便会从天上一头栽下来，任是大罗神仙也难救。这就象是一束光同时穿过5个环，事故就是这束光，5个条件就是5个环，当5个环同心（也就是失事的5个条件同时发生）这束光就从5个环中穿过（飞机就一定发生失事）这就是光环理论。现在我们明白了，工作中违章作业只是发生事故的其中一个条件，其它的条件还有，设备突发故障、岗位其他操作者精神不集中、没有完善的防护措施等等，而其它的条件不是靠个人所能控制的，真正能够做到的是自己本人杜绝违章作业，不然的话，悲剧早晚要降临到我们的头上。差之毫厘，谬以千里，从工艺的角度讲，首先要保证工艺制度的正确性与完整性，这是我们所做一切工作的基础，如果处于源头的制度出现了根本性的错误，那么在此基础上所做的一切推理及发展，无论是多么正确，其结果都是错误的。推进的越深，其错误就越大，所消耗的人力、物力、财力的损失就越大，所有的努力都白白地付之流水。这就好比是南辕北辙，方向上发生了错误，准备的越充分，距离的目标就越远。这就要求我们的工作源头的制定与执行所总结出的经验，要经过科学的论证与实践的检验，不可闭门造车，解决问题的方式要依靠群众与集体的智慧，不能搞一家之言，群众才是创造历史的英雄。工欲善其事，必先利其器。一切生产的顺行都离不开设备的保证，只有保持设备的正常运转，生产才可能顺利进行，一旦设备发生了故障，生产就根本无从谈起。人的身体如果有了疾病，就不能正常地工作，只有身体健康，才能做好工作。设备相对于生产，就如人的身体一样，一定要在处于完全正常的状态下运转，这就要求我们要在日常工作中做到对设备的精心点检与自主保养。不要让设备带病作业，任何一点小疏忽，都可能导致大事故的发生。巴西海船上的人员，如果不是对消防与逃生设备故障的忽视，最后也不会葬生火海。以上我对此文读后的一点点感想，但愿它对我们在今后的工作中能起到一点点借鉴的作用。