毛细血管渗漏综合征.

毛细血管渗漏综合征•毛细血管渗漏综合征(capillaryleaksyndromeCLS)是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起毛细血管性水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现全身性水肿、低蛋白血症、血液浓缩、低容量性低血压、急性肾缺血，严重时可发生MODS等临床表现的一组综合征。•病因•常见的病因有以下几种：1、SEPSIS/SIRS在危重患者中SEPSIS/SIRS是引起CLS最常见的原因（严重感染、创伤、胰腺炎、烧伤等）；2、妊高征；3、缺血再灌注损伤，产生大量氧自由基致广泛的血管内皮损伤而致CLS；4、体外循环术后，体外循环可激活凝血系统、纤溶系统、补体系和单核－巨噬细胞系统，以及多形白细胞和内皮细胞，释放大量炎症介质而引起CLS；5、某些药物如重组白细胞介素－2。•病理生理•在炎症介质的作用下，毛细血管内皮细胞受损；内毒素、氧自由基、血小板在血管壁聚集可直接损伤毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，经毛细血管运输的孔径增大，血管通透性增高。毛细血管通透性增高后，血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透压增高，间质水肿，全身性水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。•有效循环血量下降，使全身组织器官缺血缺氧；同时，肺内出现不同程度的渗出，导致低氧血症，组织缺氧进一步加重，加重细胞损伤，形成恶性循环，导致MODS。•临床表现•CLS以低容量性低血压、低白蛋白血症、血液浓缩三联征伴全身性水肿为特征。具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、胸腹水、低白蛋白血症，严重时可引起MODS。•临床上CLS可以分为两期：即毛细血管渗漏期和恢复期。•1、毛细血管渗漏期：此期持续1－4天，血管内的液体和大分子物质急剧地渗出血管外，毛细血管不能阻留﹤200ku的分子，甚至有些900ku的大分子也不能阻留，临床上可引起严重低血压、全身性水肿、胸腹水、心包积液、心脑肾等重要器官血液灌注严重不足。实验室检查提示血液浓缩、WBC升高、白蛋白降低。•2、毛细血管恢复期：此期毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子物质、血浆回渗到血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引起急性肺水肿。应在血流动力学监测下补液。•CLS临床诊断•诊断CLS的金标准为：输入白蛋白后，测定细胞外水－菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同反应。此方法安全、无创，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不易临床推广。•目前诊断CLS主要根据存在的病因、诱因，临床表现及实验室检查。如存在引起SIRS/SEPSIS的因素，出现全身性水肿、血压和中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充小分子晶体物质后水肿加重等可临床诊断CLS。•鉴别诊断•CLS应与SCLS相鉴别。SCLS1960年Clarkson首先报道。少见的原因不明，可无诱因，反复发作的CLS。多数伴有异型球蛋白血症（γ-球蛋白血症）。最终可发展为骨髓瘤。SCLS具有较高的病死率。特布他林（β2受体激动剂）和氨茶碱可改善症状并预防其发作。•而CLS的发生有明确的诱因，是严重感染、胰腺炎、创伤等因素诱发SIRS/SEPSIS，从而导致CLS。随着原发病的好转及积极治疗，CLS可完全逆转。原发病治愈后，CLS不再发作。•治疗•CLS的治疗目标是祛除病因及诱因，防止CLS，恢复正常血容量，改善循环功能，保证组织供氧。•1、积极治疗原发病；•2、液体治疗：液体治疗的目的是恢复血容量，改善血流动力学，保证器官灌注。在发作期由于毛细血管通透性增高，血浆从血管渗到组织间隙，组织间隙水肿明显，血压及中心静脉压均降低，血液浓缩，为保证有效循环血量，保证重要器官灌注，应在密切监测血流动力学情况下补液,以补充人工胶体为主。•但在保证循环的前提下应控制补液量,因过多的补液可加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿,影响肺的气体交换及组织细胞的供氧;同时,心包、胸腹腔等渗出增多,也加重器官功能损害。但在恢复期毛细血管通透性改善、血浆渗漏到组织间隙减少同时大量液体自组织间隙回渗到毛细血管内、有效循环血量增加时,应警惕肺水肿,监测血压及中心静脉压,限制补液、适当利尿以减轻肺水肿。•3.提高血浆胶体渗透浓度:CLS时为保持有效循环血量,给予补液后血容量恢复,但组织水肿更加严重,进一步影响器官功能。因此,长期以来毛细血管渗漏时液体治疗给予晶体还是胶体受到密切关注,同时也存在争议。目前临床上常用补充血容量的制剂:(1)晶体溶液:0.9%NS、林格液及其他电解质溶液。(2)天然胶体:全血、红细胞悬液、新鲜或冻干血浆、白蛋白。•(3)人工胶体:明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。晶体溶液的分子质量小,在CLS时非常容易渗漏到组织间隙,因此CLS时不作为首选的补充血容量的制剂。白蛋白的分子质量为66.27ku,占血浆胶体渗透浓度的80%。CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙,使组织间隙胶体渗透浓度增高,因此CLS时要少用白蛋白。右旋糖酐-40的分子质量为40ku,CLS时也容易渗漏到组织间隙。•人工胶体———羟乙基淀粉分子质量为100～200ku(目前临床上常应用的羟乙基淀粉有贺斯和万文,其中前者分子质量为200ku;后者为130ku)。羟乙基淀粉对CLS有独特的治疗作用，其作用机制尚未完全明了推测并非单纯的渗透压效应，而是直接作用于内皮细胞。。•羟乙基淀粉是由分子量大、形状不同的分子组成，可堵塞毛细血管内皮细胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛细血管通透性；羟乙基淀粉可能有抑制中性粒细胞粘附、聚集，减少氧自由基产生，减轻毛细血管内皮损伤；淀粉羟乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管内维持时间长(4～6h)，且分子量较大，提高血浆胶体渗透压较明显，扩容效果良好，故羟乙基淀粉可作为首选•4.改善毛细血管通透性:肾上腺糖皮质激素具有以下作用:(1)抑制花生四烯酸的代谢,促进磷脂酶A2抑制因子的产生从而抑制细胞膜上的磷脂代谢,减少花生四烯酸的合成及TXA2的产生。(2)减少溶酶体酶的产生、抑制单核-巨噬细胞产生和释放TNF-α、IL-1等炎症介质。•3)抑制多形核白细胞及血小板聚集,减少氧自由基及花生四烯酸代谢产物的产生。因此,肾上腺糖皮质激素具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎症介质介导的血管内皮损伤有效,并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。•5.保证组织供氧:CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程,均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺顺应性下降,应采用较高的吸入氧浓度以保证组织供氧。若发生严重低氧血症,为避免组织器官因缺氧而诱发器官功能衰竭,可行机械通气。机械通气策略与ARDS时一致,增加呼气末正压,延长吸气时间。•6.对抗炎症介质:活化蛋白C(APC)是一种内源性抗凝物质,具有对抗炎症反应、抗凝血活性之功效,可减轻脓毒症时的毛细血管渗漏,疗效确切。另外,IL-1受体拮抗剂、血小板活化因子拮抗剂、前列环素抑制剂等抗炎症介质治疗尚处于研究阶段,未在临床广泛应用。