毛细血管渗漏综合症

毛细血管渗漏综合症毛细血管渗漏综合症（capillaryleaksyndrome，CLS）是指各种原因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起毛细血管水肿，大量血浆白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔渗液、全身水肿、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合症。以低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿为特征，具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症，严重时可引起心、肺、肾等MODS。病因：引起CLS的病因广泛，如严重感染、创伤、大面积烧伤、急性呼吸窘迫症、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血干细胞移植、药物作用等均可使单核-巨噬细胞系统激活而释放TNF-a,IL-1,IL-6等促炎症细胞因子，在炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管血管通透性增高。另外，内毒素、氧自由基等可直接损伤毛细血管内皮细胞。毛细血管通透性增高，血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶渗透压升高，血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。有效循环血量下降使全身组织器官缺血、缺氧，导致MODS。临床表现：临床上CLS可以分为两期，即毛细血管渗漏期和恢复期。(1)毛细血管渗漏期：血管内的液体和大分子渗出血管外，毛细血管不能阻留200ku的分子，甚至有些900ku的大分子亦不能阻留，临床上可引起严重低血压、全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。(2)毛细血管恢复期：毛细血管通透性逐渐改善，大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿，故应在血流动力学监测的条件下补液。CLS的临床诊断：金标准：输入白蛋白后测定细胞外液分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变。此方法虽安全无创，但价格昂贵不能在临床推广应用。目前诊断CLS主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验室检查，如存在引起SIRS或脓毒症的因素，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充小分子晶体物质后水肿更加严重等可临床诊断CLS。临床分期：渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及时易发展为MODS；恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质回流，组织间液回流，血容量增加，临床上表现为水肿消退，BP、CVP回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿鉴别：CLS应与系统性毛细血管渗漏综合征(systematiccapillaryleaksyndrome，SCLS)相鉴别。SCLS可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症、全身水肿，多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征。严重时也可出现心、肺、肾等多脏器功能衰竭。SCLS也是因毛细血管通透性增高所致，但具体发病机制不清。特布他林(β2受体激动剂)和氨茶碱(磷酸二酯酶抑制剂)可改善症状并预防其发作。而CLS的发生有明确的诱因，是严重感染、创伤等诱发，随着原发疾病的好转及积极治疗CLS，血管通透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转，原发疾病治愈后CLS不再发作。CLS的防治：CLS的治疗目标是祛除诱因、防治CLS、恢复正常血容量、改善循环功能、保证组织供氧。1、积极治疗原发病2、改善毛细血管通透性:肾上腺糖皮质激素具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。小剂量激素治疗对炎症损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。3、保证组织供氧:CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺顺应性下降。若发生严重低氧血症，可行机械通气。机械通气策略与ARDS时一致，增加呼气末正压，延长吸气时间。4、对抗炎症介质：活化蛋白C、IL-1受体拮抗剂、血小板活化因子拮抗剂、前列环素抑制剂等抗炎症介质治疗尚处于研究阶段，未在临床广泛应用。5、液体治疗：液体治疗是CLS治疗的关键，液体治疗的目标是恢复有效循环血量、改善微循环、维持重要脏器的供氧。渗漏期：毛细血管通透性增高，血浆从血管渗透到组织间隙，组织间隙水肿明显，血压及中心静脉压均降低，为保证有效循环血量，应在密切监测血流动力学情况下补液，以补充人工胶体为主。但在保证循环的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿。恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏到组织间隙减少同时大量液体自组织间隙回渗到毛细血管内、有效循环血量增加时，应警惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补液、适当利尿。补液的种类：CLS病人早期进行目的明确的液体复苏对改善预后有着明显的效果，应该选择什么类型的液体进行复苏还存在争议。目前，临床上进行容量复苏的液体主要有：(1)晶体溶液:生理盐水、林格液等，一般不作首选。(2)天然胶体:红细胞、新鲜血浆、白蛋白。(3)人工胶体:明胶（琥珀酰多聚明胶）、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。1、晶体溶液的分子量小，在CLS时非常容易渗漏到组织间隙，因此CLS时不作为首选补充血容量。2、白蛋白的分子量为66.27ku，占血浆胶体渗透浓度的80%。CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，因此CLS时要少用白蛋白。3、右旋糖酐的分子量为40ku,CLS时也容易渗漏到组织间隙。4、人工胶体-羟乙基淀粉分子质量为100-200ku(目前常用的有贺斯和万汶，前者分子量为200ku;后者为130ku),不易渗漏到组织间隙并可改善CLS炎症反应，羟乙基淀粉扩容效果良好且维持时间长(4-6h)，故CLS时宜首选人工胶体补充血容量。液体治疗的剂量：CLS液体复苏存在两个问题：快速大量输液还是限制性输液。由于液体复苏治疗终点缺乏确切依据，输注液体的容量和速度必须通过观察病人的一般状况、连续监测血流动力学、了解病人病情变化和治疗反应等实施个体化治疗方案；通过液体复苏恢复组织器官的血流灌注但又不过多扰乱机体的代偿机制和内环境。毛细血管渗漏综合征的液体治疗原则：首先应排除其他原因引起的低血容量休克；在血流动力学的严密监测下，快速补充胶体溶液，提高渗透压及中心静脉压，待血压稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻；适当补充葡萄糖溶液，满足机体能量需要；适当补充电解质溶液，维持电解质、酸碱平衡；抗炎、利尿，必要时使用糖皮质激素、正性肌力药物和血管活性药物。恢复有效循环血量，保证微循环灌注。