民用航空安全管理的问题与分析

我国民用航空安全管理的问题与分析民航湖北省安全管理处朱锋利改革开放以来，我国民用航空的发展取得了举世瞩目的成就。航空运输保持了快速增长，航线网络不断拓展，机队规模不断扩大，机场和配套设置建设日臻完善，航空安全管理水平明显提高，全民航平均飞行事故率，已由五十年代的0.42，下降到九十年代的0.06，航空安全工作取得了长足的进步。然而，与发达国家相比还有一定差距，据有关部门的统计，我国民航50年共发生三等以上的事故260多起，其中重大以上的事故130多起，几乎占了整个事故率的50％。根据民航总局航空安全部门的统计，2000年全民航共发生飞行事故5起(其中重大以上的事故3起)，地面故事3起(重特大以上的2起)，飞行事故征候93起。从人、机、环的角度来分析这些事故及事故征候发生的原因，我们不难看出，人为原因是事故发生的主要原因，而人为原因与管理有着直接的联系，它不仅涉及到航空企业的决策层，而且还延伸到民航政府管理和法规体系。因此，要解决人为因素问题，就必须首先解决管理上的问题。笔者从分析我国民航安全管理的现状出发，来探讨管理与安全关系，旨在更进一步提高对民航安全的认识，改进和加强民航安全管理工作，促进民航安全工作的良性循环。我国民用航空企业在安全管理上，主要存在管理体制不顺，法律意识不强，管理不严，信息不畅，有章不循，违章不究等问题，出了事故忙于“亡羊补牢”。在适应市场需求，规避市场风险上，主要存在着盲目决策，单位能耗高，资源浪费严重，管理松懈的问题，因此，企业亏损严重。分析造成这一现象的原因，主要存在有如下几个方面的问题。问题之一管理体制不顺，程序不清，职责不明，其具体表现为政府缺乏管理力度，企业缺乏活力，长期以来影响着安全管理的质量。我国民航自1987年实行政企分开以来，航空公司、机场逐步从行政部门中分离出来，但仍然没有从根本上解决管理体制问题，在这样的管理体制下，企业要想对生产经营活动有步骤地进行计划、组织、指挥、决策、协调和控制，就会受到一定的束缚。行业管理部门由于职责不明，对企业监督检查就会弱化。从企业的管理现状来看，由于受旧的管理体制的影响，目前的安全管理只是停留在事前的布置，中途的例行检查，出了安全问题的处理，而缺乏一种规范化的管理。因此，在管理的方式上，存在这样一种现象，行政命令多，依靠规章管理的少，“红头文件”多，规范化程序少。笔者认为，造成这一现象的主要原因是由于政企不分，管理体制不顺，程序不清，职责不明所造成的。近几年来，民航在推进体制改革上，作了大胆尝试，取得了显著的成效。目前更要加快推进体制改革的步伐，理顺关系，完善相应的管理程序和办法，建立政企分开，运转高效的行政管理体制。企业将通过改革，建立现代企业制度，转换经营机制，以增强企业活力和市场竞争力。问题之二企业法规意识不强，无章可循，有章不循，违章不究，是导致事故发生的直接原因现代航空企业一个最显著的特点，就是高风险，高投入，资金密集，科技含量高。要实现企业价值，最主要的手段就是要依法治企业，依法管安全。目前我国共有十多种有关安全生产的法律，如：《矿山安全法》、《环境保护法》、《煤炭法》、《民用航空法》等，还有国务院颁布的几十种有关安全生产的行政法规，以及几百部行业规章。这些法律、规章等都对生产安全有明确规定，作为企业必须严格遵守。党的十五届四次全会的决议中明确提出：“坚持预防为主，落实安全措施，确保安全生产”的要求。企业应在生产经营活动中严格遵守有关的法律法规，行业管理部门也必须依靠安全法规来管理安全。我国民航企业由于受长期计划经济的影响，行政管理强于法制管理，企业的思想观念、思维方式和管理方式陈旧。在航空安全上还是依靠经验管理。去年发生的“6.22”空难，就是一个比较典型的例子。笔者在随国家事故调查组调查时发现，这起特大飞行事故本是可以避免的，由于人为原因酿成了大祸。我们可以从大量的事故中发现，有法不依的现象在个别企业中不同程度的存在，特别是通航企业存在的问题突出。有的企业，没有自己的运行手册，安全管理靠老总、副老总来管理；有的企业为了经济效益，竟然聘请没有驾驶执照的飞行员飞行。1997年，一家航空公司在执行林化作业任务时，由于飞机机械故障，飞行员采取紧急迫降措施，最后迫降在稻田里，飞机起火烧毁。后来我们在调查事故时发现，飞机完全可以安全迫降，但由于飞行员操作不当，最后造成了飞机失事。令人不可思议的是，这名飞行员竟没有驾驶执照?总局领导在今年年初安全工作会议上严肃指出：“有法不依的问题危及安全，败坏作风，腐蚀队伍，是我们确保安全的一大障碍、一大顽症。我们一定要下决心，根治有法不依这个顽症。”问题之三缺乏风险意识，决策随意，制度不严，纪律松弛图一人的决策错误对安全的危害分析由于受我国计划经济体制的影响，我们民航人仍然缺乏风险意识，其主要表现为：决策随意，制度不严，纪律松弛。有些企业的决策者在安全管理和经营上不思进取，没有企业运营远程计划。在安全管理上热衷于做表面文章、玩花架子，从国内外大量的飞机失事的调查中发现，许多事故的发生都是与人的管理不善、决策失误有关。现代航空研究表明，设备故障原因不再是飞行事故发生的主要原因，当今航空安全的最大威胁是人的不安全因素，按照霍金斯的SHEL模式来解释，人与机、环境、软件、密切相关，人与机、环境、软件很难友好相处，因此，就会发生飞行事故。要解决这一问题，就必须发挥人的作用，消灭人为差错，而消灭人为差错的根本途径，就是要加强安全管理。下面我们来分析人的决策失误对飞行安全的危害。(如图一所示)人的决策失误是有许多客观因素所造成的。比方说，决策者在进行风险决策时经常表现为，顾此失彼，完全无法考虑到所有可能的因素，或者根本没有时间对所有可能的因素都加以考虑，因而会出现决策失误。从理论上讲，决策过程是一个决策者对信息进行连续加工的过程。决策者大约需要用0.1秒的时间对存贮在短时记忆系统中的信息进一步加工，然后才能转入下一个加工。飞行员在操作飞机起飞和降落时，在短短的几分钟内，要对几十条，甚至上百条信息进行加工，然后作出决定，如果稍有偏差，就会酿成事故。决策过程是一个复杂的过程，如果一个企业的决策者不重视决策，等于是把企业推到最大的风险。笔者认为，一个企业的安危要与企业决策层的安全业绩直接挂钩，真正实行一票否决，以增强决策者的风险意识。这也是提高企业风险意识的有效途径。问题之四安全信息滞后，安全问题重复发生，航空事故次数有增无减安全信息对保证航空安全非常重要，无论是政府部门还是企业，通过收集安全信息，进行数据分析，甄别事件，堵塞漏洞，可以在一定程度上预防事故。一些研究航空安全的专家们发现，有些安全问题在一定的周期内会重复发生。这是什么原因呢?下面我们不妨来分析一下，1988－1997十年间，我国民航发生的飞行事故。根据民航总局航空安全部门的统计，十年间共发生飞行事故53起，其中机组原因28起，机械机务原因20起，天气原因2起，其它3起，从28起因机组原因发生的飞行事故来看，绝大多数事故发生在起飞、下降、着陆和作业阶段(指通用航空)，从发生的原因来分析，大致有以下五种情况：①飞行员操作失误或决断错误，②飞行员缺乏位置意识和高度意识，③疏忽或判断失误，④违章违规，⑤紧急情况处置不当等，从以上分析的情况来看重复发生的问题较多，例如：1997年，由于机组人员失误，先后造成两次重着陆事件，再例如调错高度表气压值问题，仅1998年全国民航就发生了4次调错高度表气压值造成低于安全高度飞行和空中冲突。笔者认为，安全问题重复发生的一个重要原因，就是安全信息滞后。我国民用航空目前已经建立了安全信息报告制度。信息的报告途径主要是通过四条途径反映到政府部门，然后再由政府部门反馈到企业，一是通过航空公司将安全信息上报地区管理局，有时直接上报民航总局；二是通过省辖航站、航管站将安全信息上报给省局，由省局将安全信息上报地区管理局，再由地区管理局将信息报民航总局；三是直属机场、学院有时直接将信息上报总局；四是中航油企业的信息则是通过地区管理局上报民航总局。如图二所示。图二安全信息报告示意图这样一种报告形式，看似合理。但从流动、管理、利用的角度来讲，不利于信息的收集、管理，易造成混乱，安全信息没有真正发挥管理的作用。具体说来，企事业单位将安全信息上报给当局行政管理部门，管理部门又将信息反馈给企事业单位，这只是一个简单的传递过程，安全信息收集、整理、贮存、反馈，是一个系统工程，应由专门的机构和人员来处理，当安全信息反馈给企事业单位时，应采取措施，防止类似问题再次发生，这实质上是一次利用的过程。安全信息的利用形式很多，就航空公司来说，可以利用FDR和CVR对飞行员的飞行活动有效的管理。ATC部门可以利用雷达录像、录音设备对空中交通管制人员进行管理，然而这些先进的仪器设备只是用来进行事故调查，而忽视了安全信息对安全管理的作用。安全信息滞后有时表现为政府与企业缺乏沟通和信任。民航政府作为管理部门，对违反航空安全规定的企业或个人要追究责任。作为航空企业来讲，由于害怕惩罚，总是千方百计隐瞒或逃避责任，因此政府与企业的安全信息交流就会受到“阻碍”。在航空业发达的美国，早在1976年就建立了航空安全报告制度(简称ASRS系统)，这个报告系统是根据飞行员、乘务员、管制员和机务人员等一线人员报告，收集安全信息，然后发送到航空界各个领域，使其他人及时地吸取教训，避免同类事件再次发生。这项制度有一个最显著的特点，报告的人，必须是自愿，报告者可以受到保护，这项报告制度为改善美国国家航空安全系统发挥了重要的作用。据《纽约时报》报道，美国前总统克林顿于2000年1月12日，宣布了一项新的航空安全计划，飞行员、机务人员和其他人员，主动提供自己的错误或他人的安全问题者，不会受到惩罚。这项行动计划无疑将会给美国的航空安全管理提供一个宽松的环境。随着人们对航空安全的逐步认识，安全信息交流，不再成为政府与企业的障碍”，而是改善和提高民航安全的最有效途径。我国民航应加强安全信息的管理工作，建立合理、有效的安全信息报告网络，充分利用安全信息，改善民航的安全环境。如图三所示。图三航空安全信息报告系统问题之五团队合作障碍：人、机、环三者不匹配是导致事故的一个主要原因航空安全是一个系统工程，而影响航空安全的因素很多，国内外航空安全专家将影响航空安全的因素分为三大类，即人、机、环。人机环是一个相互联系，互相制约，又相互依赖的统一整体。在这三者中，人是处于主导和支配地位的，也是最活跃的因素，因此，也是影响航空安全的主要因素。从大量的航空事故中发现，人为因素占整个事故率的70％以上。随着我国民航的飞速发展，特别是进入90年代以来，各种大型、自动化飞机，骤然增加，由于管理、维护使用一时跟不上，造成了人机环系统失衡，航空安全受到了严重的威胁。用图四更能说明这一问题(1)群体协作意识缺乏从近几年所发生的航空事故来看，机组人为原因引起的事故占绝大多数，并且呈上升趋势。为什么会造成这一现象呢?一个很重要的原因，就是群体协作意识缺乏。如果我们把执行一个航班任务的机组叫做特殊的“群体”，以波音737为例，在这个群体中，有机长、副驾驶、机械员、乘务员和安全员，当执行航班任务时，需要机长、副驾驶、机械员等共同配合完成。然而在实际工作中，机长与副驾驶、机械员往往配合不够，最常见的是机长判断错误，而其他人员未能及时提出质疑，即使提出了质疑，机长有时碍于面子，也不理睬，结果酿成了事故。(2)政企栏栅对恃心理政企改革本应该是社会主义市场经济发展的要求，是不以个人意识为转移的时代潮流，随着民航改革的不断深入，政企改革后似乎形成了一架钢铁铸成的“交通栏栅”。政府作为行政管理部门，监督检查是政府的职能，而企业有时会巧立名目，逃避政府的监督。特别是政府派出机场与企业同在一个地区，或多或少地存在着扯皮拉筋、矛盾磨擦的现象。政令在许多时候变得软弱无力，甚至出现人所共知的上有政策，下有对策的局面，长此以往无形中就会形成一种栏栅心理。鉴于我国民航政企分开之间长期形成的错综复杂的关系，必须在民航总局的统一领导和指挥下，加大政企分开的力度，政企分开