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常规气管切开术【名称】常规气管切开术（Tracheotomy）【概述】气管切开术是一种急救手术，最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困难。随着对呼吸道的病理生理功能的深入了解，气管切开术已成为某些疾病的重要辅助治疗手段。如各种原因引起的较长时间昏迷病人，下呼吸道分泌物积存，影响肺换气功能，气管切开后，下呼吸道分泌物可以自气管切开口吸出，并可经气管内滴入稀化黏稠分泌物的药物及抗生素，以预防或治疗肺部并发病。气管切开后，空气直接从切口进入，减少了呼吸道的阻力和死腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量，改善呼吸功能。此外，呼吸肌麻痹或其他原因发生呼吸骤停时，施行气管切开，行正压人工呼吸等。因此，临床各科医师都应熟悉气管切开术的适应证，以便及时应用，正确处理，挽救病人生命。【适应证】（1）喉阻塞：急性喉炎、喉水肿、喉或下咽部肿瘤、喉白喉、喉异物、两侧声带外展麻痹、喉气管瘢痕狭窄，以及邻近器官疾病压迫或累及喉及气管造成呼吸困难者。（2）各种原因造成下呼吸道分泌物阻塞：颅脑外伤、巴比妥类药物中毒等引起昏迷；吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征、破伤风、脊髓灰白质炎及其他神经、肌肉疾患；胸腹外伤或手术后造成下呼吸道分泌物阻塞。（3）某些口腔、鼻咽、咽、喉手术：为保持呼吸道通畅，进行插管麻醉，防止血液流入下呼吸道，可先行气管切开术。（4）各种原因造成呼吸功能减退：如慢性气管炎、肺心病、肺心脑病、慢性肺气肿等，气管切开可增加其换气量，吸出下呼吸道分泌物，且可将药物直接送入下呼吸道内，起到辅助治疗作用。（5）呼吸停止时，气管切开行正压人工呼吸。（6）下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。气管切开术除了掌握适应证外，还应掌握好手术时机，才不致延误病情。一般可根据以下几方面综合考虑：（1）病因及气管切开的目的：①呼吸道暂时性阻塞，如急性喉炎、喉水肿、呼吸道异物等，应先用药物积极治疗，严密观察病情变化，暂不切开。②呼吸道阻塞原因不能很快消除者，如喉狭窄、喉或气管内外肿瘤等，应及早行气管切开。③昏迷、呼吸肌麻痹、破伤风、喉白喉、呼吸道烧伤及下呼吸道可能有分泌物积存者，亦应及早气管切开。（2）喉阻塞呼吸困难的程度：这是气管切开时机的重要依据。呼吸困难一般分为4度：①Ⅰ度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时有吸气性呼吸困难；②Ⅱ度呼吸困难：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但无躁动不安等表现；③Ⅲ度呼吸困难：安静时有吸气性呼吸困难，并有烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、轻度发绀；④Ⅳ度呼吸困难：呼吸困难最后阶段，濒临窒息。病人有严重吸气性呼吸困难，口唇发绀、面色苍白、神志不清，最后窒息、呼吸心跳停止。Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难一般可不作气管切开，但也应根据病因和治疗效果而定，如喉癌虽为Ⅱ度呼吸困难也可以切开。Ⅲ度呼吸困难原则上应该切开，但根据病因、病情、病人身体状况、医院设备及技术条件亦可以等待观察。如急性喉炎、喉部烫伤等尚未接受合适或足够的治疗，可在严密观察下积极治疗，根据短时间（4～5h）的治疗反应情况而定。如治疗无好转或恶化者，应作气管切开；如病人身体弱，年龄小，医院设备差，应及早切开。Ⅳ度呼吸困难，不论病因如何皆应及时气管切开，解除呼吸困难后，再寻找病因。（3）病人情况、医院条件：病人情况主要看体质、年龄、心肺情况及接受治疗情况，如病人体质差，心肺功能较弱，不能耐受较长时间的呼吸困难，应早些作气管切开；小儿颈短，气管细弱，紧急时，气管切开术容易发生并发症，应及早切开；医院条件好，技术熟练可等待必要时切开。【术前准备】（1）详细了解病情及颈部触诊，了解喉气管位置、颈前有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大等。（2）必要时摄颈部正、侧位X线片，了解气管位置及病变情况。（3）儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。（4）气管套管选择：根据套管直径分成8号，使用时应根据病人年龄选择相应套管（表1）。气管套管结构有底板、内管、外管和管芯四部分（图1，图2，图3）。另一种套管其外管上套有橡皮薄膜气囊，内管上端呈Y形两个开口，可分别给氧、吸痰和滴药之用。这种套管常用于正压人工呼吸气管切开。另外有种低压气管套管，长期使用，不致对气管有严重的压迫而引起软骨受损。表1气管套管号别与适用年龄图1气管套管1—管芯；2—内管；3—外管图2带气囊气管套管图3低压气管套管【麻醉与体位】病人仰卧，肩下垫枕，头向后仰伸，保持正中位。如病人呼吸十分困难，不能平卧，可采用半坐位或坐位，但肩下垫枕。头向后仰伸，使气管向前突出。小儿不能合作者，应由助手在头顶端用双手将头固定并保持正中位，便于手术（图4）。一般采用局部麻醉。用含0.1%肾上腺素的0.5%～1%利多卡因注射于颈前，上起甲状软骨，下至胸骨上切迹处皮下、深部组织和气管两侧软组织内做浸润麻醉。病情危急者，因病人痛觉已迟钝，为争取时间，可不用麻醉。图4气管切开的体位【手术步骤】１．一般气管切开术（ClassicalTracheotomy）（1）切口：分直切口与横切口。常规用直切口：于颈前正中上自环状软骨下缘，下至胸骨上切迹稍上，切开皮肤及皮下组织。用拉钩将皮肤向两侧牵引，可见颈正中肌白线；横切口：自环状软骨下缘3cm处，沿颈前做一横切口约3～4cm。切开皮肤及皮下组织，向上下分离皮肤，可见颈前肌白线（图5）。（2）分离舌骨下诸肌：于肌白线处做一小切口，用血管钳或直剪插入，上下纵行钝性分离两侧带状肌，直至气管前筋膜，分离时注意只能垂直于气管前壁作上下分离，不宜向两侧分离，以免损伤两侧重要血管。两侧拉钩用力应相等，避免将气管拉偏。随时用手指触摸气管位置，保持气管于正中位。（3）暴露气管：分离两侧带状肌后，即可见到甲状腺峡部覆盖于3～4气管环前壁。如甲状腺峡部不大，可将其周围筋膜略为分离，然后用拉钩将峡部向上拉，使气管前壁充分暴露（图6）。如甲状腺峡部肿大，影响气管前壁暴露。可将峡部与气管前壁分离，用两把血管钳平行将峡部夹住，自两钳之间切开峡部，向两侧分离，将峡部断端用丝线贯穿结扎。有时婴幼儿胸腺肥大亦可突入胸骨上切迹，必须用拉钩向下压住，以防损伤。气管前壁显露后，气管前筋膜不宜分离，以免发生纵隔气肿和气胸（图7）。（4）切开气管：气管前壁暴露后，在非紧急情况下，成年病人可用1%丁卡因0.5ml注入气管腔内，以免呛咳。片刻后，再切开气管。儿童则忌用。切开部位一般多在2～4气管环之间。左手指固定气管，右手持镰状刀或尖刀，刀刃向上，用刀尖自气管环之间插入，自下向上挑开3、4气管环或2、3气管环（图8）。刀尖不宜插入过深，防止损伤气管后壁造成气管食管瘘。一般切开2个气管环即够，如须插入带气囊的气管套管，可在气管切口两侧切去少许软骨，造成圆形瘘口，便于气管套管插入。对儿童不宜做圆形瘘口，以防气管狭窄（图9）。（5）放入气管套管：气管切开后，立即放入气管扩张器或弯血管钳，将气管撑开。把准备好的带管芯的气管套管沿扩张器插入气管内，立即取出管芯。这时有分泌物自管口咳出，证明气管套管插入气管内。用吸引器将分泌物吸出。如无分泌物咳出，以棉纱少许在管口处观察其是否随呼吸气流飘动。如无飘动，可能是套管未插入气管内，应拔出套管重新插入。气管套管通畅后，放入套管内管。将气管套管系带绕至颈后打结固定，防止气管套管脱落（图10）。（6）切口处理：仔细检查切口，如有血管出血，应予以结扎止血。如切口过长可于套管上方用丝线缝合一针，但不宜缝合过紧。最后放一块开口纱布垫于气管套管周围覆盖切口（图11）。图5图6图7图8图9图10图112．紧急气管切开术（EmergencyTracheotomy）当病人呼吸十分困难，濒临窒息，不能经口腔插入麻醉插管，以缓解呼吸困难时，须立即行紧急气管切开术。（1）切口：术者用左手拇指及中指固定甲状软骨，并向下压两侧软组织，使两侧大血管推向外后方，尽量使气管向前突出。左手示指压于环状软骨前方正中处作为标识。自环状软骨下方垂直向下至胸骨上切迹，切开皮肤、皮下组织及肌层，切开时左手示指伸入切口，摸清气管位置，如遇有血管或甲状腺峡部，应以左手示指将其推开或向上牵引，并引导右手继续向下切，直达气管前壁（图12）。（2）切开气管：在左手示指的引导下，摸清气管前壁，用刀切开第2～3气管环。切开气管环时需用右手中指抵住刀片，只露出刀尖，以免刀尖切入过深，损伤气管后壁，造成气管食管瘘（图13）。（3）撑开气管、插入套管：气管切开后，立即用血管钳或刀柄插入并撑开气管切开口，同时迅速插入套管或其他管状代用品，以维持呼吸通畅（图14）。（4）切口处理：插入套管，吸出气管内分泌物，呼吸多可恢复平稳。然后检查伤口，结扎血管，妥善止血。若切口过大可缝合一针。用开口纱布经套管两侧覆盖切口。图12图13图143．环甲膜切开术（Cricothyreotomy）环甲膜切开术是在十分危急又缺乏气管切开术器械时抢救病人生命时采用的一种术式。近10年来有些学者提倡选择性应用环甲膜切开术。指出环甲膜切开术具有操作简便、手术时间短等优点。可用于短颈和脊椎损伤者，几无手术并发症。Holst（1989）进行了动物实验，通过对环甲肌功能、组织学以及愈合过程的观察，发现环甲膜切开术不影响环甲肌功能，不会引起组织学改变，也不会形成喉狭窄。但多数人认为环甲膜切开术只能是应急之用，带管时间不宜超过48h，以免感染，形成瘢痕组织而造成喉狭窄。呼吸困难缓解后，宜改常规气管切开术。用左手示指摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用中指和拇指固定甲状软骨翼板。在左手示指指引下于甲状软骨与环状软骨之间做一长约3～4cm横切口，切开皮肤（图15）。用示指摸清甲状软骨和环状软骨后，将环甲膜横行切开，直至喉腔（图16）。用刀柄末端平行插入环甲膜切口内，把环甲膜撑开（图17）。顺势将气管套管或其他管状代替物，如橡皮管、塑料管等插入气管内。气管套管用纱布带系于颈部固定。代用空心物也应设法固定，以免滑脱或落入气管内。套管插入后，注意检查气管套管内有无气流，防止喉腔黏膜未切开，套管插入环甲膜与喉腔黏膜之间。在最危急情况下，可用刀、粗穿刺针或其他任何锐器，迅速自环甲膜处刺入，并使切口撑开，多可转危为安。如遇环甲动脉损伤，有较明显的出血者，应将切口扩大，以便结扎止血。图15图16图174．永久性气管切开术（PermanentTracheotomy）有些病人需长期带气管套管，将气管切开口周围皮肤与气管切口内黏膜缝合，造成一个永久性气管造口，可以减少切口感染、肉芽生长及瘢痕形成；也便于病人自己护理。按常规施行气管切开术，当切到气管软骨时，将气管切口剪成圆洞，然后将气管切口周围皮肤略为游离，修成圆形。用丝线将气管切口周围皮肤与气管切口内黏膜层缝合，形成一个永久性瘘道，缝线于术后5～6d拆除（图18，图19）。图18图195．经皮气管切开术（PercutaneousTracheostomy（PCT））1955年Sheldon最先采用经皮气管切开术，称PCT法。1985年Cialia在其基础上发展为经皮切开，用由小到大系列扩张器扩张后，插入气管切开套管，称经皮扩张气管切开术（percutaneousdilationaltracheostomy），即PDT法。1990年Griggs特制了导丝扩张钳替代了系列扩张器，使经皮气管切开术具有操作更简便、快捷、安全和并发症低等优点，被推荐为ICU病房床边施行气管切开术的方法之一。经皮气管切开术器械已由美国Cook公司成套生产（图20）。Griggs特制的导丝扩张钳为外科手术的大弯钳改制，钳的弯度加大，钳的尖端直径与最小的气管切开扩张器大小相匹配，钳的两叶内侧面挖有小槽，使导丝可以被夹在钳的中央，扩张钳沿着导丝可推入气管腔内。这种钳已由Cook公司成套生产出售（图21）。（1）切口：自环状软骨下缘正中向下做皮肤直切口，或横切口长约1.5～2cm。用血管钳或导丝扩张钳分离皮下组织直到气管前壁。（2）自环状软骨下缘环气管间筋膜，或第1～2气管环间筋膜注入1%利多卡因加1∶1000肾上腺素溶液。（3）用手指尖固定环状软骨下缘，15号带有Teflon或塑料套的套管针