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气管插管的护理配合急诊科黄冰梅气管插管护理配合－目的和意义•气管插管建立人工气道是抢救心跳呼吸骤停、呼吸抑制、呼吸肌麻痹等病人最有效的方法。•气管插管过程中护士得心应手的配合能提高插管速度，为垂危病人赢得抢救时间．•插管成功后护士细致有效的气道护理能减少并发症的发生，缩短病程气管导管的构成•1、气管导管都是质地坚韧，无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应，一般都是聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料。•2、套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止呼吸时漏气。可自充气口注入4—8ml空气。•如持续受压72h，有可能严重损伤气管壁，甚至造成气管食管瘘，所以，长时间插管，应每4小时放气5—10分钟为宜。气管导管的构成•3、衔接管：由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。•4、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用硬塑料、橡胶或木条自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条气管插管的适应症•各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；•加压给氧；•防止呕吐物分泌物流入气管以便随时吸除分泌物；•气道堵塞的抢救；•复苏术中及抢救新生儿窒息等。气管插管的禁忌症•没有绝对禁忌症•颈椎的骨折及脱位者；•喉部疾病：喉头水肿；急性喉炎；喉头黏膜下血肿；咽喉部烧灼伤；•肿瘤或异物存留者；•主动脉瘤压迫气管者。气管插管的方法•1、经口腔明视气管内插管方法•2、经鼻腔盲探气管内插管方法气管插管涉及的内容•术前估计•设备条件•诱导方法•插管技术•医护配合•并发症的预防术前估计－１•在气管插管前应常规实施有关检查，对气管插管的困难程度做出估计，以便决定是否存在插管困难，需要以何种方法解决。术前估计－２•常需检查的项目有:•①张口度。Ⅱ度以上张口困难者，即最大张口时上下门齿间距界于1.2～2cm（一指宽）时，常无法置入喉镜，多需经口盲探或纤维喉镜等方法引导行管。•②牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些均应避免在插管中的牙齿损伤及脱落。术前估计－３•③颈部活动度。如果后仰不足80°，提示颈部活动受限（正常后仰大于90°），插管可能遇到困难，多见于老年人颈椎病变、短粗颈、骨折等病人。•④咽喉部情况。咽腔炎性肿物及先天畸形、高喉头等情况，因插管经路可能有阻挡，可能无法明视经声门作气管插管。•⑤其他。如鼻中隔偏曲、小下颌、暴牙、巨舌等情况应考虑到插管困难的存在。插管前准备－１•气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。•因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管前准备－2•做好患者心理护理工作，减轻患者焦虑紧张情绪，清醒气管插管时对病人的解释工作尤为重要，重点说明需配合的事项，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏气、恶心等。•建立两条静脉通道，利于麻醉药品和急救药品的供给。插管前准备－3•协助医生做好完善的咽喉、气管粘膜表面麻醉是保证清醒插管成功的关键，包括1%丁卡因3次喷雾。经环甲膜穿刺注药行气管粘膜表面麻醉。•准备并检查吸引器，除常规备好的气管插管用具外，对于困难气管插管患者应准备插管钳、润滑剂、枪式喷雾器，有条件者应准备纤维光导喉镜。气管插管的设备–麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管–牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器、手套、胶布、寸带等–供给正压通气的呼吸器及氧气等。–注意：每日检查物品是否齐全，固定位置放置喉镜的选择•成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。•在喉镜柄上接上镜片。•注意：每班检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。导管大小的选择•男性插管内径为8～9mm；•女性插管内径为7～8mm；•儿童插管内径为年龄÷4+4，•新生儿插管内径为3mm。•检查所用的气管导管是否堵塞。•给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出•用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。诱导方法•昏迷患者：出现咽反射强烈的应给予表面麻醉剂－丁卡因；或静脉给予肌松剂－琥珀胆碱．•清醒患者：给予安定＼力月西＼氯氨酮等药物进行麻醉诱导．插管过程－体位•在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查•口、咽、喉三点呈一直线插管过程－去氮给氧•在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性．•使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上。插管过程－操作步骤1•术者左手握住喉镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的下中切牙向下推，同时可用拇指保护下嘴唇。喉镜进入路径•成45º角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。•逐渐将喉镜沿舌后根向下、向上推进•当看见会厌时喉镜前端应置于会厌隐窝内•注意：•1、切忌把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。•2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。插管过程－操作步骤2•向上用力提起会厌这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合拢，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。插管过程－操作步骤3•此时会见到圆形的周围似花瓣样，中央呈“八”字形的结构，这就是声门•右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。•当导管前端到达声门内2-3cm时应停止进入插管过程－操作步骤4•左手固定导管，右手拔出导丝，然后再进导管。导管的深度：插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。•注意：导管不宜送入过深，以防止进入单侧主支气管，而造成单侧通气插管过程－操作步骤5•安置牙垫，退出喉镜，气囊充气约5-10ml左右插管过程－操作步骤6确认导管位置1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后，压胸部时，导管口有气流。3、给导管气囊充气后，人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊可听见双肺清晰的肺泡呼吸音。4、吸气时管壁清亮，呼气时白雾样变化。5、可见呼吸囊随呼吸而张缩。6、如能监测呼气末分压（ETCO2）插管过程－操作步骤6固定导管•放置牙垫后将喉镜退出，用胶布及牙垫将气管导管固定于面颊。•双套结固定法医护配合－１•医生在严密监护下，根据患者病情明确插管指征。•护士立即将处于备用状态的气管插管用物品：•喉镜、气管导管、导丝、牙垫、胶布、•一次性吸痰管、注射器、无菌生理盐水、简易复苏囊等拿至患者床旁，对各种用具进行检查，并让其处于备用状态医护配合－２•体外摆放：•接触患者前戴口罩、手术帽、手套、戴护目镜，加强自我保护，医生站立于患者头顶部，（两脚一前一后蹲弓步），护士给患者取去枕仰卧位，必要时肩下垫小枕，开放气道；•医生在最短时间內根据患者年龄、体质、选择好合适的喉镜及气管导管。医护配合－３•护士摆好体位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸净口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。•去氮给氧：医生用简易复苏囊接口鼻罩，并连接氧气后，罩紧患者口鼻做人工呼吸数分钟，以提高患者对气管插管插管时缺氧的耐受性。医生在加压给氧时，护士用手压住患者胃部以免胃内胀气。医护配合－４•气管插管：•医生位于患者头侧插管，护士在一旁协助固定体位，并随时做好吸引的准备，当有痰液或胃内反流物遮住气管口时立即将其吸出。•在声门暴露不佳时，护士用手轻压患者环状软骨处，使气管向下以暴露声门裂，使导管顺利通过气管．医护配合－５•插管成功后护士立即用球囊连接气管导管加压给氧，医生则用手固定住气管导管，同时听诊两肺呼吸音是否对称，调整气管导管位置，直至确认导管位置恰当后，再用胶布固定。医护协助摆好患者体位，调节好呼吸机参数后连接呼吸机机械通气。气管插管并发症•1、因喉镜和插管操作直接引起的并发症•2、导管存留气管期间的并发症•3、拔管后即刻或延迟性并发症•1、损伤•唇至气管各部位均可能致损伤•插管时动作粗暴可致牙齿脱落，•或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。•用力过猛可造成下颌关节脱位。•措施：正确而轻柔的操作可避免发生气管插管并发症因喉镜和插管操作直接引起的并发症气管插管并发症因喉镜和插管操作直接引起的并发症•2、循环系统症状：•插管过程中易并发血压急剧升高，收缩压平均升高45mmHg，心率加快或心动过缓等循环反应，统称插管应急反应，对循环正常的病人，无甚危害，对循环异常的病人，有心率失常的可能，甚至威胁生命，需设法避免气管插管并发症因喉镜和插管操作直接引起的并发症•措施：•1、置入喉镜前先去氮给氧，防止插管“无呼吸”期的急性缺氧、CO2蓄积。•2、插管前先作喉头喷雾2%—4%利多卡因•3、限制喉镜显露声门的时间，应限制在10秒钟内，最长不超过15秒。超过时应再次面罩吸氧过度通气。•4、插管时一旦出现心率失常，应立即遵医嘱予以抗心率失常药物。发现心搏骤停时立即予以心肺复苏，同时继续完成气管插管气管插管并发症导管存留气管期间的并发症•3、人工气道梗阻•原因：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。•措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。气管插管并发症导管存留气管期间的并发症4、误入一侧支气管•原因多为插入过深或插入后没有及时固定移位所致。•措施：在插管前评估患者支气管开口位置，选择大小、粗细合适的导管，插入后要及时固定，记录插管距门齿的距离，防止固定不牢导致下移进入一侧支气管造成单侧肺通气气管插管并发症导管存留气管期间的并发症•5、误入食管•原因：多在气管内插管操作时误入，常因声门暴露不清，口咽部分泌物过多，影响视野所致。当导管误入食管而未能及时识别，则必然导致急性缺氧、CO2蓄积，严重者继发心搏骤停。•措施：•1、完成插管后必须立即做听、视诊检查，以排除导管误入食道。•2、如确定误入食管，应立即重新置管。气管插管并发症导管存留气管期间的并发症6、气道损伤•困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。•气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高。气管插管并发症导管存留气管期间的并发症7、气道出血•人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患者生命，需要紧急处理。气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。气管插管并发症拔管后即刻或延迟性并发症•喉痉挛、误吸、咽痛、•喉痛、喉或声门下水肿、喉溃疡、•气管炎、气管狭窄、声带麻痹、•杓状软骨脱臼等